El Dr. David Strain y la terapia Long-COVID
Acerca de
En este episodio hablamos con el Dr. David Strain, responsable de Long-COVID para la Asociación Médica Británica y miembro clave del Grupo de Trabajo Long-COVID para el NHS.
El Dr. Strain aborda los orígenes del Long-COVID y curiosas observaciones que apuntan a posibles causas y, lo que es más importante, a opciones de tratamiento basadas en pruebas.
El Dr. Strain explica qué ha ayudado a las personas a aliviar los síntomas según las encuestas realizadas a los pacientes. La investigación sobre tratamientos farmacológicos inmunomoduladores: su coste, escala y dificultades de acceso. Concluye con un comentario sobre la neuromodulación y cómo la investigación ha demostrado una mejora significativa en los síntomas de niebla cerebral, malestar postesfuerzo y mialgia, destacando su potencial como un tratamiento muy atractivo para Long-COVID.
Invitado
Dr David Strain
Profesor Clínico Senior en la Facultad de Medicina de la Universidad de Exeter
Líder en Long-Covid, Asociación Médica Británica
Miembro del NHS Long-COVID Taskforce
Anfitrión
Dr Elisabetta Burchi
Psiquiatra clínico
Parasym/Nurosym
Entrevista
Dr Elisabetta Burchi 0:00
Bienvenido, Dr. Strain. Muchas gracias por estar con nosotros.
Y hoy vamos a hablar de COVID largo, el Dr. Strain ha estado involucrado desde el principio de la pandemia en la respuesta COVID-19 colaborando con el NHS en el Grupo de Trabajo COVID-19, por lo que es la persona perfecta para hablar en este momento.
Dr. Strain, ¿puede decirnos algo sobre COVID largo? Todo el mundo conoce COVID-19, por supuesto. ¿Pero qué hay de COVID largo?
Dr David Strain 1:00
Así que es una condición muy interesante al principio, realmente, empezamos a ver en algún momento alrededor de junio, julio, después de la primera ola de COVID nos golpeó en el Reino Unido.
En realidad, el término COVID largo fue acuñado por una becaria de arqueología de la UCL que es originaria de Lombardi y se contagió de COVID durante la primera oleada, y en mayo de ese año empezó a tuitear sobre estos síntomas largos.
Y es muy similar al síndrome de fatiga crónica, o encefalomielitis miálgica. No parece estar relacionado con la gravedad de la COVID original, podría ser la gente que tiene una infección original muy leve.
Pero luego, a lo largo de las semanas y meses siguientes, empiezan a notar este malestar post esfuerzo. Hacen cualquier tipo de actividad, pero después se sienten desproporcionadamente cansados.
Y la gente está describiendo dolores en el pecho o palpitaciones o tos continua y dificultad para respirar. Hay personas que han estado en la UCI con un caso realmente grave de COVID.
Eso era casi de esperar, ya sabes, si has estado un par de semanas en la UCI, es de esperar que tardes semanas o meses en mejorar. Pero la verdadera sorpresa aquí fueron las personas que sólo tenían infecciones muy leves al principio.
Y entonces empecé a verlos alrededor de junio, julio, que se estaban presentando a nuestra clínica de síndrome de fatiga crónica o su servicio de encefalomielitis miálgica, porque eran sólo un reflejo de esos pacientes - dolores generalizados, palpitaciones, cansancio, que era un recuento de, sueño intranquilo.
Y entonces el síntoma clave que parecía venir a través de COVID largo, que no es una parte tan grande de CFS fue la niebla del cerebro. Hay una dificultad para enfocar, dificultad para concentrarse, de tal manera que la capacidad de atención de la gente no era más de 20 minutos más o menos.
Así que no eran capaces de mantener una conversación, por no hablar de una jornada laboral completa. Y esta fue realmente la posición que nos llevó desde junio hasta octubre, noviembre, cuando empezamos a tener el reconocimiento dentro del NHS, que esto va a ser un problema importante que debe ser abordado.
Dr Elisabetta Burchi 3:21
Una emergencia, básicamente.
Ahora bien, es muy interesante que este síndrome no esté relacionado con la gravedad de la enfermedad aguda inicial.
Por lo tanto, y de hecho he leído que, si bien [la gravedad de] COVID-19 es más frecuente en los hombres mayores de 65 años. Para COVID largo es cierto que los jóvenes y las mujeres sujetos son más propensos a desarrollarla, tal vez porque el sistema inmunológico está involucrado.
Dr David Strain 4:06
Empezamos a verlo muy pronto.
Mientras que la COVID aguda, como usted dice, era de más edad, más hombres que mujeres, personas con comorbilidades complejas, mucha diabetes, mucha enfermedad cardiaca, pero con alto riesgo de COVID.
En el primer grupo de personas identificadas como COVID largo, predominaban las mujeres jóvenes y en forma, de entre 20 y 30 años.
No había habido otras comorbilidades morbilidad eran por lo demás completamente bien y que fueron realmente golpeado duro con esto.
Ahora, al hacer un seguimiento, nos hemos dado cuenta de que no está tan claro como antes. Al principio era un 80% de mujeres y un 20% de hombres, pero ahora es un 60/40.
Así que sigue habiendo predominio de mujeres. Y el porcentaje parece estar entre el 10% y el 15%. Independientemente de la edad, el único descenso real se produce en los pacientes más jóvenes, los menores de 15 años, en los que la frecuencia parece disminuir, pero en realidad es del 10 al 15%.
En general, las mujeres más que los hombres que no parecen ser cualquier comorbilidad que predisponen, la única excepción parece ser la fiebre del heno o asma, que le pone en un riesgo ligeramente mayor.
Pero, de nuevo, no estamos seguros al 100% de si se trata de un relato verídico, o si simplemente son personas que lo están notando primero. Así que creemos que esto encaja muy bien con un proceso autoinmune subyacente.
Y siempre vemos que las personas propensas a estas enfermedades autoinmunes, como el asma y la psoriasis, parecen verse más afectadas a largo plazo: tres meses suponen una diferencia muy pequeña.
Pero si nos fijamos en los ocho a doce meses, se trata de un cuadro muy similar al que vemos en otras enfermedades autoinmunes.
Por ejemplo, en la enfermedad de Crohn, la artritis reumatoide o la celiaquía, predominan las mujeres y un determinado grupo de personas sanas.
También, curiosamente, eso parece ser un componente genético. He tenido familias que han sido remitidas, que la madre y la hija han sido remitidas a la clínica, o la madre y el hijo en algunos casos.
A menudo con 20-30 años de diferencia, muy a menudo ni siquiera compartiendo el mismo hogar. Así que podría ser que esta es una vez. Pero en realidad, el hecho de que hayamos tenido personas que no comparten el mismo hogar se han visto afectados, sugiere más de un componente genético.
Y hemos estado trabajando en la genética de COVID largo. Y tratando de que coincida con otras condiciones genéticas. Así que hay una forma celular en el momento llamado decodificar y II, que está buscando la genética de la encefalomielitis miálgica.
Estamos llevando a cabo un estudio llamado Sano Gold, que es con Sano estudio genético, mirando a la genética de COVID largo. Y la idea de que vamos a sentarnos en unos meses para empezar a coincidir los datos que estamos recibiendo de los datos que están recibiendo para ver si se trata de una predisposición?
Ha habido uno o dos casos que nos han sorprendido, en los que hay miembros de la familia que lo han contraído, que no son parientes consanguíneos. Así que hemos tenido algunos casos de parejas de marido y mujer que lo han contraído.
Y en realidad uno de los equipos olímpicos, donde todo el equipo olímpico cogió COVID. Y ese equipo, entonces todos fuimos a conseguir COVID largo. Ahora no había ningún pariente de sangre en absoluto, pero eran atletas, y estaban entrenando muy duro. Y entonces todos lo consiguieron.
Así que no estamos seguros de si se trata de un elemento ambiental concreto.
¿Podría ser el hecho de que estas son personas que entrenaron a través de esto en lugar de tomar tiempo para relajarse, y por lo tanto que de alguna manera desencadenar esta respuesta inmune, o incluso podría ser microbioma, que los bichos están viviendo en nuestro intestino, y sabemos que el virus nos está infectando, es teóricamente posible que el virus podría estar infectando a algunos de los bichos que viven en su intestino.
Y si tienes un tipo específico de bacteria ahí, y que obviamente es más probable que se comparta en los mismos alimentos caseros, entonces podría haber un elemento nutricional en ello. Y todas estas son cosas que estamos considerando en el futuro.
Dr Elisabetta Burchi 8:39
Es asombroso.
Así que hay muchas hipótesis diferentes en las que estás pensando y persiguiendo.
Detrás de la fisiopatología de COVID largo. Probablemente el más respaldado por el momento es esta participación del sistema inmune claramente, debido a una mayor reactividad, como las mujeres tienen, como usted señaló, o tal vez hay una reactivación del virus, debido a su presencia en el depósito.
Así que probablemente, por lo que está siguiendo diferentes caminos, o tal vez la participación del microbioma y el intestino en lo que hay hay otros factores, factores ambientales que, como en todas las enfermedades.
Pero, Dr. Strain, mientras seguimos explorando diferentes hipótesis, ¿cuál es la situación actual de las opciones de tratamiento?
Dr David Strain 9:50
Las opciones de tratamiento son increíblemente difíciles, porque lo primero que hay que decir es que todavía no conocemos realmente la Historia Natural de la enfermedad.
Como no lo sabemos, ¿se trata de una enfermedad remitente recidivante? ¿Se trata de una enfermedad que continuará durante un largo período? ¿O se trata de una enfermedad que mejora sin motivo aparente?
Así que hemos estado estudiando muchas opciones diferentes a medida que iban apareciendo e intentando establecer paralelismos con otras enfermedades.
Y así, por ejemplo, cuando pusimos en marcha la vacunación, recibimos muchos informes anecdóticos de que algunas personas decían que la vacunación les había hecho empeorar. Otras personas dijeron que les hizo mejor.
Así que realizamos una encuesta entre algo más de 1.000 personas para averiguar qué impacto tenía la vacunación en los individuos.
Ahora hago hincapié en que se trata de una encuesta. No se trata de un estudio aleatorio, sino que todo el mundo recibía una vacuna. Pero lo que identificamos fue que entre el 57% y el 64% de los participantes, dependiendo de la vacuna que recibieran, dijeron que todos sus síntomas habían mejorado.
Sólo una proporción muy pequeña dijo que sus síntomas empeoraron a largo plazo. Así que eso nos sugirió de nuevo que esto podría tener alguna modulación inmune.
Pero la pregunta entonces es cómo hacemos un estudio en el que, ya que sería completamente poco ético no dar una vacuna, es la mejor ruta única fuera de las pandemias para estar vacunando como con las otras medidas en su lugar.
Así que existe la posibilidad de que en el futuro nos fijemos en la vacunación recurrente. Pero tenemos otras cosas en esa encuesta, sólo preguntamos a la gente lo que está funcionando para usted.
Un gran número de personas dijo: Lo siento, nada me funciona. He probado esto. He probado esto. Nada me ayuda.
Y mucha gente reportó anti histamínicos o simplemente Loratadina o Famotidina, anti histamínicos que la gente usa en ME o síndrome de fatiga crónica, y lo probaron y funcionó.
Otras personas han probado todo tipo de cosas, multivitaminas, N-acetil cisteína (NAC), algunos han probado la colchicina o al menos han informado de que la probaron para la gota y mejoró, les quitó las palpitaciones y el dolor en el pecho.
Así que creo que la dificultad que tenemos es que no sabemos cuál es la Historia Natural de la enfermedad.
Así que si nos fijamos en nuestra encuesta sobre la vacuna, la mayoría de las personas que respondieron habían tenido COVID largo, entre seis y nueve meses. De modo que, a primera vista, es poco probable que sus síntomas mejoren repentinamente una semana después de la vacunación, pero de ningún modo imposible.
La otra cosa, por supuesto, es que la vacunación, todo el punto de ella es generar una respuesta inmune.
Si se trata de una afección autoinmune, ¿podría estar empeorando a algunas personas, si tienen una respuesta autoinmune, o todos los autoanticuerpos, algo que en realidad se suprime al producir muchos anticuerpos contra la proteína espiga, y luego se suprime la otra proteína espiga, o las proteínas nucleocápsidas o lo que sea, contra las que los anticuerpos estaban trabajando?
Y hay tantas preguntas sin respuesta. Pero en realidad, esta es una enfermedad que no podemos esperar a tener la explicación perfecta de lo que la causa.
Como en nuestra práctica, creo que siendo realistas, vamos a identificar tres o cuatro tipos diferentes de COVID largo con tres o cuatro causas diferentes. Y si esperamos hasta que sepamos la causa con certeza, nunca vamos a llegar a hacer la terapia.
Así que cada vez se pone más énfasis en decir: vale, tú haces el trabajo, averiguas cuáles son las causas subyacentes, nosotros haremos el trabajo para averiguar qué funciona para las distintas personas. Y podemos obtener cuidadosamente tantos detalles como sea posible para las cosas que estamos tratando.
Si, por ejemplo, realizamos un ensayo controlado aleatorio con loratadina, obtendremos todos los detalles posibles: análisis de sangre, resonancias magnéticas, su genética. Y si descubrimos que la mitad de la gente mejora y la otra mitad no, entonces sabremos qué hacer en el futuro.
Y esa es una de las dificultades de llevar a cabo estos estudios, que tenemos que tener un nivel extra de complejidad. Para saber que probablemente, porque es más probable que sean dos o tres condiciones diferentes, con presentaciones similares, probablemente vamos a terminar con una enfermedad que la mitad de nuestros pacientes responden y la otra mitad no.
Y tenemos que intentar averiguar quiénes son los que responden frente a los que no.
Dr Elisabetta Burchi 14:25
Así que básicamente este largo COVID es un síndrome heterogéneo. Y es posible que necesitemos obtener el fenotipo, y para, claramente de la historia natural y el punto de vista de la fisiopatología, tenemos que entender lo que está detrás, los mecanismos detrás, y luego adaptar la terapia.
Pero no podemos permitirnos perder demasiado [tiempo]. Así que tal vez deberíamos utilizar un método de ensayo y error para ver qué funciona y qué no.
Según tu experiencia y lo que sabes de la literatura, los estudios, ¿hay algún hallazgo constante en estas personas, por ejemplo, en los análisis de sangre?
¿Puede haber algo de denominador común en todos estos pacientes?
Dr David Strain 15:33
Así que ha habido algunos indicadores.
Vimos, quiero decir, hubo una brillante serie de casos que salió de Bélgica, donde siguieron a 352 personas que dieron positivo para COVID e incluyeron todo, incluyendo las inmunoglobulinas que hicieron en el momento de su infección aguda, y los siguieron hasta el final.
Y parece que el único predictor fueron los altos niveles de IGM y IGG, en el momento de la infección inicial que encaja con que este proceso autoinmune en marcha.
Ha habido un gran trabajo que ha salido del Imperial College de Londres que ha demostrado que hay algunos autoanticuerpos que están presentes en las personas con COVID largo que no están presentes en las personas que dieron positivo, pero no tienen COVID largo. O no pueden decirnos exactamente contra qué reaccionan esos autoanticuerpos.
Y estamos viendo algunos otros datos anecdóticos. Así que usted puede haber visto que había un anticuerpo monoclonal, mirando a uno de los receptores de guanosina que parecen curar COVID largo dentro de una hora.
Ahora que es muy interesante si eso es cierto. Y usted sabe, los anticuerpos monoclonales tienen esta historia de ser increíblemente caro. Pero en realidad, si esto termina siendo producido en masa, para una enfermedad que afecta a millones de personas, que va a bajar el precio.
Además, se trata de una enfermedad que aleja a la gente del trabajo, de los puestos de trabajo, del mercado, del cuidado de los hijos, de las responsabilidades, de la educación, de todos esos otros elementos.
Y, por tanto, aunque su fabricación resulte cara, sería enormemente rentable, porque se está dando a los adultos jóvenes la oportunidad de salir y empezar a pagar impuestos de nuevo, que es realmente la forma en que el gobierno ve estas cosas.
Todas estas cosas están en fase experimental. Quiero decir, en el caso de ese anticuerpo monoclonal que se utilizó, que tenía un n = 1, y se las arreglaron para demostrar con eficacia en que un paciente, que mató a largo COVID, casi de inmediato.
Otro grupo en América tienen los anticuerpos monoclonales auto en una población de 12. Y de nuevo, mejoró a 12 personas en diversos grados. Son tremendos cuando sucede. Pero no vamos a ir a la producción en masa sobre la base de 12 personas o 10 personas.
Y de ahí la necesidad de estos estudios en el futuro.
Dr Elisabetta Burchi 18:05
Así que en la cartera de proyectos tenemos sobre todo inmunoterapias. Y con la advertencia de que son muy caras y probablemente no escalables.
Me gustaría tener su opinión al respecto, ya que hemos hablado de estados inflamatorios y de esta reactividad del sistema inmunitario que está claramente implicada en la fisiopatología, aunque no sepamos exactamente cómo.
Así que tenemos claramente medicamentos inmunológicos. Pero también podemos pensar en la neuromodulación como un enfoque putativo que podemos utilizar, estoy pensando en la estimulación del nervio vago.
Y nosotros, en realidad en Parasym, invertimos en esta vía. Llevamos a cabo un estudio piloto que demostró que el uso de [Nurosym], la estimulación [dirigida] del nervio vago funcionaba para mejorar los síntomas objetivos o subjetivos presentes en el COVID prolongado. Y tenemos previsto realizar un ensayo clínico aleatorizado en el Imperial [de Londres]. ¿Y qué opina de la neuromodulación después de todo lo que ha expuesto sobre la COVID larga?
Dr David Strain 19:35
Así que como usted dice que la modulación inmune parece ser un estándar de oro para fijar la causa subyacente.
Pero como subrayas, no va a ser escalable, no va a ser asequible.
Y de hecho, para una enfermedad que parece mejorar con el tiempo. Lo que realmente queremos es controlar los síntomas lo antes posible.
Y en realidad el único ensayo de control aleatorio que he visto hasta la fecha era todo sobre el canto fue uno realmente interesante. Se trataba de clases de canto, respiración profunda. Y eso demostró el beneficio muy rápidamente.
Se realizó un estudio similar sobre el yoga, y la meditación y los ejercicios parecían mejorar los síntomas muy rápidamente. Sí, la gente hace hipótesis. Bien, la respiración por ahí, están cantando, eso va a ayudar a la respiración.
Y sí, si esos eran los síntomas principales mejoraron y estoy de acuerdo con ello. Pero en realidad, los síntomas principales mejoraron con la niebla cerebral. Son el malestar post esfuerzo y la mialgia.
Ahora, eso no es sólo de ese ejercicio de respiración. Pero sabemos que la respiración controlada y un proceso de canto de la misma manera que una respiración controlada en las clases de yoga son ambos estimuladores muy potentes del nervio vagal.
Y lo que sugieres es que eliminemos a los intermediarios, tomemos a las personas que no pueden o no están lo suficientemente bien como para asistir a estas clases de canto, que no tienen la energía para asistir a una clase de yoga, y probemos la estimulación directa del nervio vago para ver si puede darles el mismo efecto.
Y en realidad, biológicamente, eso tiene mucho sentido, parece plausible. Y es algo que encajaría con las observaciones procedentes de otros lugares, hemos visto en ME que hay en realidad parece ser un estado hiper adrenérgico para las personas que están teniendo sus choques.
Y, por tanto, un simulador vagal parecería una opción sensata en esos pacientes.
Y este largo COVID, sería entonces en el mismo grupo, [VNS] realmente hará opción muy atractiva [para] los pacientes que fueron más gravemente afectados.
Dr Elisabetta Burchi 21:48
Exacto, sobre todo si esta simulación puede ser externa y no invasiva.
Por ejemplo, en Parasym, tenemos este dispositivo que no es [invasivo], es externo, así que podemos poner este dispositivo a la altura del oído.
Así que puede ser una opción para ese subconjunto de pacientes que tienen esta autonomía, y en los que el estado hiperinflamatorio está conectado a una disfunción del sistema parasimpático.
En resumen, ¿qué diría usted? ¿Dónde estamos? ¿Dónde estamos ahora?
Dr David Strain 22:32
Por el momento, tenemos una enfermedad de la que no sabemos realmente cuál es su historia natural, no conocemos la causa subyacente, no sabemos realmente cuáles son los mejores tratamientos para ella.
Cuando tenemos muy pocos datos concluyentes sobre cuál es la mejor manera de tratarla, está afectando a cientos de miles de personas [en el Reino Unido]. Y muchas de ellas buscan desesperadamente cualquier tipo de solución.
En realidad, la idea de que el tipo de sugiere que la estimulación del nervio vago, en particular un enfoque no invasivo, va a ser muy atractivo, es algo que sería relativamente fácil de probar.
Como no estamos introduciendo fármacos en las personas, se requiere mucha menos regulación para asegurarnos de que no van a interactuar con otras cosas.
Si es la mitad de eficaz que algunas de las clases de canto o yoga, podría dar una respuesta inmediata a miles de personas que no tienen acceso a este tipo de tratamientos y se convertiría en una opción muy atractiva para controlar los síntomas.
Es muy posible que sea algo más que el control de los síntomas y que, en realidad, la estimulación del nervio vago regule a la baja la modulación inmunitaria y trate realmente la causa subyacente.
Pero en realidad, a los miles de personas que padecen la enfermedad no les importa cómo mejoren, siempre y cuando mejoren.
Dr Elisabetta Burchi 23:52
Eso es totalmente correcto, porque la simulación puede afectar a la fisiopatología subyacente, porque sí, la estimulación directa del sistema, sino también para la acción sobre la hipótesis [de] el otro eje [HPA] y el TNF alfa y múltiples caminos.
Pero tienes razón, mientras los pacientes mejoren, no les importa realmente cómo ha sucedido por debe suceder.
Así que sigamos adelante con la investigación. Y esperemos que podamos, que podamos gestionar esta nueva emergencia, después de todo el éxito que hemos tenido con la vacuna.
Dr David Strain 24:43
Y creo que una de las ventajas que tenemos con COVID largo es que hay como digo, 1000s de pacientes que están desesperadamente dispuestos a unirse a los estudios, están desesperadamente dispuestos a informar.
Y si podemos mostrar beneficios para ellos, si podemos hacer que se sientan mejor utilizando cualquiera de las vías que tenemos. Con mucho gusto donarán parte de su sangre, donarán sus marcadores inflamatorios, casi podemos decir, vale, vamos a ver si mejoras primero.
Y si lo hacemos, entonces vamos a intentar averiguar cómo mejoraste o por qué mejoraste.
Pero en realidad el hecho de que estén mejorando es lo único que les importará.
Dr Elisabetta Burchi 25:17
Absolutamente. Muchas gracias.