La cepa del Dr. David y el terapia prolongado con COVID
Acerca de
En este episodio hablamos con el Dr. David Strain, líder de COVID prolongado de la Asociación Médica Británica y miembro clave del grupo de trabajo de COVID prolongado del NHS.
El Dr. Strain cubre los orígenes de Long-COVID y observaciones curiosas que apuntan a posibles causas y, lo que es más importante, a opciones de tratamiento basadas en evidencia.
El Dr. Strain cubre lo que ha ayudado a las personas a aliviar los síntomas según las encuestas de pacientes. La investigación sobre tratamientos con fármacos inmunomoduladores: su costo, escala y desafíos de accesibilidad. Concluyendo con un comentario sobre la neuromodulación y cómo las investigaciones han demostrado una mejora significativa en los síntomas de confusión mental, malestar post-esfuerzo y mialgia, destacando su potencial como un tratamiento muy atractivo para el COVID prolongado.
Invitado
Dr David Strain
Profesor Clínico Senior en la Escuela de Medicina de la Universidad de Exeter
Líder en Long-Covid, Asociación Médica Británica
Miembro del Grupo de Trabajo sobre Long-COVID del NHS
Anfitrión
Dra. Elisabetta Burchi
Psiquiatra clínica
Parasym/Nurosym
Entrevista
Dra. Elisabetta Burchi 0:00
Bienvenido, Dr. Strain. Muchas gracias por estar con nosotros.
Y hoy vamos a hablar sobre el COVID prolongado. El Dr. Strain ha estado involucrado desde el comienzo de la pandemia en la respuesta al COVID-19 colaborando con el NHS en el Grupo de Trabajo sobre el COVID-19, por lo que es la persona perfecta con quien hablar en este momento.
Dr. Strain, ¿puede decirnos algo sobre el COVID prolongado? Todo el mundo sabe sobre el COVID-19, por supuesto. Pero ¿qué pasa con el COVID prolongado?
Dr David Strain 1:00
Así que es una condición muy interesante al principio, en realidad, comenzamos a verlo en algún momento alrededor de junio o julio, después de que la primera ola de COVID nos golpeara en el Reino Unido.
En realidad, el término COVID prolongado fue acuñado por una becaria de arqueología de la UCL que es originaria de Lombardi y contrajo COVID durante la primera ola, y en mayo de ese año, comenzó a tuitear sobre estos síntomas prolongados.
Y es muy similar al síndrome de fatiga crónica o encefalomielitis miálgica. No parece estar relacionado con la gravedad del COVID original; podrían ser personas que tienen una infección original muy leve.
Pero luego, en las próximas semanas y meses, empiezan a notar este malestar post-esfuerzo. Así que hacen cualquier tipo de actividad, pero después se sienten desproporcionadamente cansados.
Y la gente describe dolores en el pecho o palpitaciones o tos continua y dificultad para respirar. Hay personas que han estado en UCI con un caso de COVID realmente grave.
Eso era casi de esperar, ya sabes, si has estado un par de semanas en la UCI, se espera que tardes semanas o meses en mejorar. Pero la verdadera sorpresa aquí fueron las personas que al principio solo contrajeron infecciones muy leves.
Y luego comencé a verlos alrededor de junio y julio, cuando acudían a nuestra clínica de síndrome de fatiga crónica o a su servicio de encefalomielitis miálgica, porque simplemente reflejaban a esos pacientes: dolores y molestias generalizados, palpitaciones, cansancio, eso era una explicación, sueño intranquilo.
Y luego, el síntoma clave que pareció aparecer en el COVID prolongado, que no es una parte tan importante del SFC, fue la confusión mental. Hay dificultad para concentrarse, dificultad para concentrarse, de modo que la capacidad de atención de las personas no superaba los 20 minutos aproximadamente.
Por lo tanto, no pudieron mantener una conversación y mucho menos durante una jornada laboral completa. Y esta fue realmente la posición que nos llevó desde junio hasta octubre y noviembre, cuando comenzamos a tener reconocimiento dentro del NHS de que este será un problema importante que debe abordarse.
Dra. Elisabetta Burchi 3:21
Básicamente una emergencia.
Ahora bien, es muy interesante que este síndrome no esté relacionado con la gravedad de la enfermedad aguda inicial.
Entonces, de hecho leí eso, si bien [la gravedad del] COVID-19 se encuentra con mayor frecuencia en hombres mayores de 65 años. Durante mucho tiempo, el COVID es cierto que los sujetos jóvenes y las mujeres son más propensos a desarrollarlo, tal vez porque el sistema inmunológico está involucrado.
Dr David Strain 4:06
Empezamos a ver eso bastante pronto.
Mientras que el COVID agudo, como usted dice, era más antiguo, eran más hombres que mujeres, personas con comorbilidades complejas, mucha diabetes, muchas enfermedades cardíacas, pero tienen un alto riesgo de contraer COVID.
En lo que respecta al COVID prolongado en el primer grupo de personas identificadas, se trataba predominantemente de mujeres jóvenes y en forma, de entre 20 y 30 años.
No había habido otras comorbilidades de morbilidad; por lo demás, estaban completamente bien y se vieron muy afectados por esto.
Ahora, a medida que seguimos esto, nos hemos dado cuenta de que no está tan claro como antes. Originalmente eran 80% mujeres y 20% hombres, ahora son alrededor de 60/40.
Por eso sigue habiendo predominio de las mujeres. Y el porcentaje parece rondar entre el 10% y el 15%. Prácticamente independientemente de la edad, la única caída real es cuando llegamos a los pacientes más jóvenes, personas menores de 15 años, donde la frecuencia parece disminuir, pero en realidad es del 10 al 15%.
En general, las mujeres más que los hombres que no parecen tener ninguna comorbilidad que los predisponga, la única excepción parece ser la fiebre del heno o el asma, que lo ponen en un riesgo ligeramente mayor.
Pero nuevamente, no estamos 100% seguros de si se trata de una cuenta real o si simplemente son personas que lo notan primero. Así que creemos que esto encaja mucho con un proceso autoinmune subyacente.
Y siempre estamos viendo que las personas que son propensas a estas enfermedades autoinmunes como el asma y la psoriasis parecen verse más afectadas a largo plazo: tres meses es una diferencia muy pequeña.
Pero cuando nos fijamos en los ocho a 12 meses, el panorama es muy similar al que vemos en otras enfermedades autoinmunes.
Entonces, si dices, por ejemplo, enfermedad de Crohn, artritis reumatoide o enfermedad celíaca, hay un predominio de mujeres, hay un predominio de un cierto grupo por lo demás sano que la padece.
Además, curiosamente, eso parece ser un componente genético. He tenido familias que han sido remitidas, que la madre y la hija han sido remitidas a la clínica, o la madre y el hijo en algunos casos.
A menudo, con 20 o 30 años de diferencia, muy a menudo ni siquiera comparten el mismo hogar. Entonces podría ser que esta sea una sola vez. Pero en realidad, el hecho de que hayamos tenido personas que no comparten el mismo hogar y que se hayan visto afectadas sugiere más bien un componente genético.
Y hemos estado trabajando un poco en la genética del COVID prolongado. Y tratar de comparar eso con otras condiciones genéticas. Entonces, en este momento existe una vía celular llamada decodificación y II, que busca la genética de la encefalomielitis miálgica.
Estamos realizando un estudio llamado Sano Gold, que es con el estudio genético de Sano, que analiza la genética del COVID prolongado. Y la idea de que dentro de unos meses nos reuniremos para comenzar a comparar los datos que obtenemos de los datos que ellos están viendo, ¿es esto una predisposición?
Ha habido uno o dos casos que nos han sorprendido en los que tenemos familiares que tienen esto, que no son parientes consanguíneos. Así que hemos tenido algunos casos de asociaciones entre marido y mujer, que se han dado cuenta.
Y, de hecho, uno de los equipos olímpicos, donde todo el equipo olímpico contrajo COVID. Y ese equipo, luego todos pasamos a tener COVID prolongado. Ahora no había ningún pariente consanguíneo, pero eran atletas y entrenaban muy duro. Y luego todos lo entendieron.
Entonces eso nos deja en una posición en la que no estamos seguros: ¿podría ser un elemento ambiental en particular?
¿Podría ser el hecho de que se trata de personas que se entrenaron a través de esto en lugar de tomarse un tiempo para relajarse y, por lo tanto, que de alguna manera desencadenan esta respuesta inmune, o podría incluso ser un microbioma, que los insectos viven en nuestro intestino y conocemos el virus? nos está infectando, es teóricamente posible que el virus pueda estar infectando algunos de los microbios que viven en el intestino.
Y si hay un tipo específico de bacteria allí, y obviamente es más probable que se comparta en los mismos alimentos del hogar, entonces podría haber un elemento nutricional. Y todas estas son cosas que estamos considerando en el futuro.
Dra. Elisabetta Burchi 8:39
Eso es increíble.
Así que hay muchas hipótesis diferentes en las que estás pensando y persiguiendo.
Detrás de la fisiopatología del COVID prolongado. Probablemente lo más respaldado por el momento es esta afectación del sistema inmunológico claramente, por una mayor reactividad, como tienen las mujeres, como usted señaló, o tal vez hay una reactivación del virus, por su presencia en reservorio.
Entonces, probablemente, estás siguiendo diferentes caminos, o tal vez la participación del microbioma y el intestino, por lo que hay otros factores, factores ambientales que, como en todas las enfermedades.
Pero, Dr. Strain, mientras todavía estamos explorando diferentes hipótesis, ¿cuál es el estado actual de las opciones de tratamiento?
Dr David Strain 9:50
Las opciones de tratamiento son increíblemente difíciles, porque lo primero que hay que decir es que todavía no conocemos realmente la historia natural de la enfermedad.
Como no sabemos, ¿es esta una condición remitente recurrente? ¿Es esta una condición que continuará durante un largo período? ¿O es esta una condición que sin razón aparente mejora?
Por eso hemos estado analizando muchas opciones diferentes a medida que están disponibles y tratando de establecer paralelos con otras enfermedades.
Y así, por ejemplo, cuando implementamos la vacunación, recibimos muchos informes anecdóticos de que algunas personas dijeron que la vacunación los empeoró. Otras personas dijeron que los hizo mejores.
Así que realizamos una encuesta entre poco más de 1.000 personas para descubrir qué impacto tenía la vacunación en las personas.
Ahora recalco que esto es una encuesta. Entonces no fue de ninguna manera aleatorio, entonces todos recibieron la vacuna. Pero lo que identificamos fue que entre el 57% y el 64%, según la vacuna que recibieron, de los participantes en realidad dijeron que todos sus síntomas mejoraron.
Sólo una proporción muy pequeña dijo que sus síntomas empeoraron a largo plazo. Eso nos sugirió nuevamente que esto podría tener alguna modulación inmune.
Pero la pregunta entonces es cómo hacemos un estudio en el que, dado que sería completamente poco ético no administrar una vacuna, la mejor ruta para salir de la pandemia es vacunar como ocurre con las otras medidas vigentes.
Por lo tanto, existe la posibilidad de que en el futuro consideremos la vacunación recurrente. Pero luego tenemos otras cosas en esa encuesta, simplemente le preguntamos a la gente qué funciona para usted.
Un gran número de personas dijeron: Lo siento, nada me funciona. He probado esto. He probado esto. Nada ayuda.
Y muchas personas informaron sobre antihistamínicos o simples loratadina o famotidina, antihistamínicos que la gente usa en la EM o el síndrome de fatiga crónica, los probaron y funcionaron.
Otras personas han probado todo tipo de multivitaminas, N-acetilcisteína (NAC), algunos han probado la colchicina o al menos han informado que la probaron para la gota y mejoró, quitó las palpitaciones. y el dolor en el pecho.
Entonces creo que la dificultad que tenemos es que no sabemos cuál es la historia natural de la enfermedad.
Entonces, si observa nuestra encuesta sobre vacunas, la mayoría de las personas que respondieron habían tenido COVID prolongado, durante entre seis y nueve meses. Por lo tanto, a primera vista sería poco probable que sus síntomas mejoraran repentinamente una semana después de la vacunación, o en absoluto imposible.
La otra cosa, por supuesto, es que la vacunación tiene como objetivo generar una respuesta inmune.
Si se trata de una afección autoinmune, ¿podría estar empeorando a algunas personas, si tienen una respuesta autoinmune, o todos los autoanticuerpos, algo que en realidad se suprime al producir muchos anticuerpos contra la proteína de pico, y luego se suprime? la otra proteína de pico, o proteínas de la nucleocápside o lo que sea, contra la que estaban trabajando los anticuerpos.
Y hay tantas preguntas sin respuesta. Pero en realidad, esta es una enfermedad que estamos ansiosos por tener la explicación perfecta de su causa.
Como en nuestra práctica, creo que de manera realista vamos a identificar tres o cuatro tipos diferentes de COVID prolongado con tres o cuatro causas diferentes. Y si esperamos hasta saber la causa con certeza, nunca podremos realizar la terapia.
Así que cada vez se hace más énfasis en decir, está bien, ustedes hagan el trabajo, descubran cuáles son las causas subyacentes, nosotros haremos el trabajo para descubrir qué funciona para diferentes personas. Y podemos obtener cuidadosamente tantos detalles como sea posible sobre las cosas que estamos tratando.
Entonces, si, por ejemplo, hacemos un ensayo de control aleatorio con loratadina, obtendremos tantos detalles como sea posible: un análisis de sangre, resonancias magnéticas y su genética. Y luego, si descubrimos que la mitad de las personas mejora y la otra mitad no, entonces sabremos qué hacer en el futuro.
Y esa es una de las dificultades de realizar estos estudios: tenemos que tener un nivel adicional de complejidad. Saber que probablemente, porque es más probable que sean dos o tres afecciones diferentes, con presentaciones similares, probablemente terminemos con una enfermedad a la que la mitad de nuestros pacientes responde y la otra mitad no.
Y tenemos que intentar descubrir quiénes son los que responden y quiénes no responden.
Dra. Elisabetta Burchi 14:25
Básicamente, este COVID prolongado es un síndrome heterogéneo. Y es posible que necesitemos obtener el fenotipo y, claramente desde el punto de vista de la historia natural y la fisiopatología, debemos comprender qué hay detrás, los mecanismos detrás y luego adaptar la terapia.
Pero realmente no podemos darnos el lujo de perder demasiado [tiempo]. Entonces tal vez deberíamos usar un enfoque de prueba y error para ver qué funciona y qué no.
Entonces, según su experiencia, y según lo que sabe de la literatura y los estudios, ¿hay algún hallazgo constante en estas personas, por ejemplo, en los exámenes de sangre?
¿Puede haber algo así como un denominador común presente en todos estos pacientes?
Dr David Strain 15:33
Entonces ha habido algunos indicadores.
Vimos, quiero decir, hubo una serie de casos brillantes que surgió de Bélgica, donde siguieron a 352 personas que dieron positivo por COVID e incluyeron todo, incluidas las inmunoglobulinas que produjeron en el momento de su infección aguda, y las siguieron correctamente. a través de.
Y parece que el único predictor fueron los niveles altos de IGM e IGG, en el momento de la infección inicial, lo que encaja con que se estén produciendo procesos autoinmunes.
Ha habido un gran trabajo que surgió del Imperial College de Londres que ha demostrado que hay algunos autoanticuerpos que están presentes en personas con COVID prolongado que no están presentes en personas que dieron positivo, pero que no tienen COVID prolongado. O no pueden decirnos exactamente contra qué reaccionan esos autoanticuerpos.
Y estamos viendo algunos otros datos anecdóticos. Es posible que haya visto que había un anticuerpo monoclonal, observando uno de los receptores de guanosina que parecen curar el COVID prolongado en una hora.
Eso es enormemente interesante si es cierto. Y ya sabes, los anticuerpos monoclonales tienen un historial de ser increíblemente caros. Pero en realidad, si eso termina produciéndose en masa, para una condición que afecta a millones de personas, el precio bajará.
Además, esta es una enfermedad que mantiene a la gente alejada del trabajo, del mercado, del cuidado de los niños, de las responsabilidades, de la educación y de todos esos otros elementos.
Y por lo tanto, incluso si su fabricación es cara, sería enormemente rentable, porque les da a los adultos jóvenes la oportunidad de salir y comenzar a pagar impuestos nuevamente, que en realidad es la forma en que el gobierno ve estas cosas.
Todas estas cosas se encuentran en gran medida en una fase experimental. Quiero decir, en el caso del anticuerpo monoclonal que se usó, tenía un n=1, y lograron demostrar de manera muy efectiva en ese paciente que mató al COVID prolongado, casi de inmediato.
Otro grupo en Estados Unidos tiene anticuerpos automonoclonales en una población de 12. Y nuevamente, mejoró a 12 personas en diversos grados. Son tremendos cuando sucede. Pero no vamos a iniciar una producción en masa con 12 o 10 personas.
Y ahí es donde existe la necesidad de que estos estudios sigan adelante.
Dra. Elisabetta Burchi 18:05
Entonces, en preparación, tenemos principalmente inmunoterapias. Y con la salvedad de que son muy caros y probablemente no escalables.
Me gustaría saber tu opinión, ya que hemos hablado de estados inflamatorios y de esta reactividad del sistema inmunológico que está claramente implicada en la fisiopatología, aunque no sepamos exactamente cómo.
Entonces tenemos medicamentos claramente inmunes. Pero también podemos pensar en la neuromodulación como un posible enfoque que podemos utilizar; estoy pensando en la estimulación del nervio vago.
Y nosotros, de hecho, en Parasym, invertimos en este camino. Realizamos un estudio piloto que demostró que el uso de [Nurosym], la estimulación del nervio vago [dirigida] funcionó para mejorar los síntomas objetivos o subjetivos presentes en el COVID prolongado. Y estamos planeando realizar un ensayo clínico aleatorio en Imperial [Londres]. ¿Y qué opinas de la neuromodulación después de todo lo que has demostrado sobre el COVID prolongado?
Dr David Strain 19:35
Entonces, como usted dice, la modulación inmune parece ser un estándar de oro para solucionar la causa subyacente.
Pero como usted destaca, no será escalable, no será asequible.
Y, de hecho, para una enfermedad que parece mejorar con el tiempo. Lo que realmente queremos hacer es controlar los síntomas lo antes posible.
Y, de hecho, el único ensayo de control aleatorio que he visto hasta la fecha sobre canto fue realmente interesante. Fueron lecciones de canto, fue respiración profunda. Y eso demostró un beneficio muy rápidamente.
Se realizó un estudio similar sobre el yoga, y su meditación y los ejercicios parecieron mejorar los síntomas muy rápidamente. Sí, la gente formula hipótesis. Bien, respirar por ahí, están cantando, eso ayudará a la respiración.
Y sí, si esos eran los síntomas principales, mejoró y estoy de acuerdo con ello. Pero en realidad, los síntomas principales mejoraron con una confusión mental. Son el malestar post esfuerzo y la mialgia.
Ahora bien, eso no se debe únicamente a ese ejercicio de respiración. Pero sí sabemos que la respiración controlada y el proceso de canto, al igual que la respiración controlada en las clases de yoga, son ambos estimuladores del nervio vago muy potentes.
Y lo que estás sugiriendo es que eliminemos a los intermediarios, tomemos a personas que no pueden o no están lo suficientemente bien para ir a esto, estas clases de canto, que en realidad no tienen la energía para asistir a una clase de yoga, y, de hecho, pruebe la estimulación directa del nervio vago para ver si eso puede darles el mismo efecto.
Y de hecho, biológicamente, eso tiene mucho sentido, parece plausible. Y es algo que encajaría con las observaciones provenientes de otros lugares; hemos visto en ME que en realidad parece haber un estado hiperadrenérgico para las personas que sufren sus accidentes.
Y por tanto, un simulador vagal parecería ser una opción sensata en esos pacientes.
Y este COVID prolongado, en el mismo grupo, [VNS] en realidad será una opción de tratamiento muy atractiva [para] los pacientes más gravemente afectados.
Dra. Elisabetta Burchi 21:48
Exacto, sobre todo si esta simulación puede ser externa y no invasiva.
Por ejemplo, en Parasym tenemos este dispositivo que no es [invasivo], es externo, por lo que podemos colocar este dispositivo al nivel del oído.
Por lo que puede ser una opción para ese subconjunto de pacientes que tienen esta autonomía y en los que el estado hiperinflamatorio está relacionado con una disfunción del sistema parasimpático.
Entonces, para resumir, ¿qué dirías? ¿Dónde estamos? ¿Dónde nos encontramos ahora?
Dr David Strain 22:32
En este momento tenemos una enfermedad de la que realmente no sabemos cuál es su historia natural, no sabemos la causa subyacente, no sabemos realmente cuáles son los mejores tratamientos para ella.
Cuando tenemos muy pocos datos concluyentes sobre cuál es la mejor manera de tratarlo, está afectando a cientos de miles de personas [en el Reino Unido]. Y muchos de ellos están desesperados por encontrar algún tipo de solución.
En realidad, la idea que usted sugiere que la estimulación del nervio vago, particularmente un enfoque no invasivo, será muy atractiva, es algo que sería relativamente fácil de probar.
Debido a que no estamos inyectando drogas a las personas, se requiere mucho menos regulación para garantizar que no interactúen con las cosas.
Si es la mitad de efectivo que algunas lecciones de canto o yoga, eso podría dar una respuesta inmediata a miles de personas que no tienen acceso a ese tipo de tratamientos y se convierte en una opción de tratamiento muy atractiva para controlar los síntomas. .
Bien puede ser que sea más que un control de los síntomas, y bien puede ser que en realidad la estimulación del nervio vago regule la modulación inmune y realmente trate la causa subyacente.
Pero en realidad, a los miles de personas que padecen la enfermedad no les importa cómo mejorar, siempre y cuando mejoren.
Dra. Elisabetta Burchi 23:52
Eso es totalmente correcto, porque la simulación puede afectar la fisiopatología que sustenta, sí, la estimulación directa del sistema, pero también la acción sobre la hipótesis [del] otro eje [HPA] y el TNF alfa y múltiples caminos. .
Pero tiene razón, mientras los pacientes mejoren, en realidad no les importa cómo sucedió o debe suceder.
Así que sigamos con la investigación. Y esperemos que podamos gestionar esta nueva emergencia, después de todo el éxito que hemos tenido con la vacuna.
Dr David Strain 24:43
Y creo que una de las ventajas que tenemos con el COVID prolongado es que, como digo, hay miles de pacientes que están desesperadamente deseosos de unirse a los estudios, están desesperadamente deseosos de informarlo.
Y si podemos mostrarles algún beneficio, si podemos hacerlos sentir mejor utilizando cualquiera de los caminos que tenemos. Con mucho gusto donarán algo de su sangre, donarán sus marcadores inflamatorios, casi podemos decir, está bien, primero veremos si te mejoras.
Y si lo hacemos, intentaremos descubrir cómo mejoró o por qué mejoró.
Pero en realidad lo único que les importará es el hecho de que estén mejorando.
Dra. Elisabetta Burchi 25:17
Absolutamente. Muchas gracias.