El Dr. Koen Schruers habla de la terapia de neuromodulación para la salud mental
Acerca de
En este episodio hablamos con el Dr. Koen Schruers, catedrático de neurociencia afectiva de la Universidad de Maastricht. El Dr. Schruers es un experto en su campo y ha realizado amplios estudios sobre neuromodulación. Hablamos del papel de las técnicas de neuromodulación en el tratamiento de los trastornos mentales.
Invitado
Dr. Koen Schruers
Profesor de neurociencia afectiva en la Universidad de Maastricht
Anfitrión
Dr Elisabetta Burchi
Psiquiatra clínico
Parasym/Nurosym
Enlaces
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Entrevista
Dr Elisabetta Burchi 0:05
Hola, hoy estamos aquí con el Dr. Koen Schruers.
El Dr. Koen Schruers es catedrático de neurociencia afectiva en la Universidad de Maastricht y ha realizado amplios estudios sobre neuromodulación. Y nos ayudará a comprender mejor el papel de las técnicas de neuroestimulación en el tratamiento de los trastornos mentales. ¿Sus ventajas y sus riesgos, y por qué sigue habiendo reticencias en su aceptación? Koen, ¿quieres decir algo sobre ti y tu trabajo.
Dr Koen Schruers 0:38
Sí, gracias. Intentaré presentarme brevemente. Trabajo en la Universidad de Maastricht, aunque soy belga de nacimiento. Soy psiquiatra de formación. Hice mi formación en la Universidad de Louisville en Bélgica. Mi formación especializada doctorado más tarde en la universidad de maastricht en el campo del pánico experimental. Gran parte de mi trabajo se centra en la provocación experimental del pánico. Luego clínicamente, ya que trato principalmente trastornos de ansiedad, trauma TOC y depresión. Así que mi investigación se ha ampliado un poco, pero principalmente en el campo de los trastornos afectivos y en los mecanismos de ¿cuáles son estos trastornos? ¿Y cuáles son los mecanismos de los tratamientos que tenemos para estos trastornos?
Así que no estoy realmente en una lista de juicios. No me preocupa mucho qué tratamiento funciona mejor, sino más bien por qué funcionan mejor los tratamientos o cómo funcionan los tratamientos. Así que ese es mi campo de investigación. En cuanto a la neuroestimulación, la mayor parte de mi experiencia se centra en la estimulación cerebral profunda para el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de Tourette. Tenemos un programa de tratamiento de estos trastornos en colaboración con el departamento de neurocirugía. Y ahora también estamos entrando en el campo de la estimulación cerebral no invasiva. Además, por mi parte se dirige principalmente a los trastornos obsesivo-compulsivos, pero clínicamente también a otros trastornos afectados. Bueno, eso es en pocas palabras lo que hago.
Dr Elisabetta Burchi 2:13
Fantástico, así que has hablado de por qué ciertos tratamientos funcionan mejor que otros y pero ¿puedes decir algo a grandes rasgos de qué trata la neuroestimulación?
Dr Koen Schruers 2:28
Bueno, creo que el denominador común en estos casos es la electricidad. Es un medio para cambiar el cerebro. Podemos hacer eso de muchas maneras en psiquiatría. Cambiamos el cerebro también mediante psicoterapia/ Mucha gente olvida eso.
Aún así, la psicoterapia es la evidencia sólida que muestra que cambia el cerebro sólo de una manera muy inespecífica, lo que significa que no sabemos con precisión cómo esto afecta al cerebro. Es decir, los pasos entre la administración de la terapia y el efecto final en el cerebro no se conocen realmente en detalle. A grandes rasgos, sí, pero no en detalle.
Se conoce un poco mejor el efecto de los fármacos en el cerebro, pero incluso así se sabe bastante bien qué tipo de receptores y qué tipo de células se ven afectados, pero no se sabe muy bien qué circuitos del cerebro y cómo interactúan cuando los fármacos actúan en el cerebro.
Y la ventaja de las técnicas de estimulación neural es que, al menos desde un punto de vista mecanicista, la comprensión de la neuroanatomía funcional de estas técnicas es mucho mejor.
Así que la comprensión de su mecanismo es mejor. Sabemos menos sobre los, digamos, mecanismos moleculares que son obviamente un inconveniente. Es muy difícil de investigar también en humanos y personas creyentes vivas.
Pero eso es todo neuroanatomía funcional a nivel pro neuroanatomía a nivel de circuito. Creo que ahí tenemos una ventaja. Así que, hacia dónde nos gustaría ir en psiquiatría, pasando de, digamos, terapias que se ajustan a amplias categorías de personas hacia un enfoque más personalizado basado en, digamos, una disfunción cerebral, aparentemente presente en una determinada persona y no en otra.
Creo que ahí las vías son posiblemente mejores con las técnicas de neuroestimulación.
Dr Elisabetta Burchi 4:30
Fantástico, así que nos has dicho que, básicamente, todos los tratamientos que utilizamos en psiquiatría tienen algo en común. El hecho de que actúan sobre circuitos estrechos en las neuronas, y quizá las técnicas de neuromodulación tienen la ventaja de que podemos seguir directamente el efecto de las neuronas en los circuitos, así que sobre el papel, al menos son más precisas.
Nos permitirán hacer esta medicina personalizada incluso en psiquiatría que sabemos que es el futuro es que es el presente esperemos probablemente todavía estamos lejos de eso.
Y así, pero dando un paso atrás. Las técnicas de neuromodulación actúan directamente sobre las neuronas y los circuitos. ¿Qué tipo de técnicas de neuromodulación tenemos en general? Ya ha mencionado las estimulaciones cerebrales DBS. ¿Qué tipo de técnicas tenemos?
Dr Koen Schruers 5:31
Sí, hoy en día existe toda una gama de técnicas de neuroestimulación, desde las muy poco invasivas hasta las invasivas. En el tipo invasivo, se llama estimulación cerebral profunda, que es una técnica derivada originalmente de la neurocirugía de lesión.
Es más o menos la contrapartida funcional de hacer una lesión, pero la elección de los objetivos históricamente proviene principalmente de la literatura y el interior que tenemos de la cirugía de lesión cerebral en los primeros días de eso.
Hay muy buenas aplicaciones sobre eso principalmente en psiquiatría que en el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de Tourette con estudios de buenos efectos aunque todavía pequeños estudios cuando lo comparas con estudios de fármacos o con psicoterapia, pero aún así hay muy buenos efectos clínicos, y la gente es refractaria a los otros tres tratamientos.
Todavía hay una proporción considerable que responde a estas técnicas. Luego está, obviamente, la estimulación magnética transcraneal o la estimulación por corriente continua. Digamos que una forma más y menos precisa de estimulación no invasiva. Mi pericia personal por experiencia es más con la EMG, particularmente que ahora en el campo del TOC.
Bueno, sólo está, digamos, a medio desarrollar. Yo diría que es una técnica realmente establecida. Por ejemplo, en comparación con la depresión, donde no sólo está muy bien investigado, pero también aceptado y puesto en algoritmos y protocolos de tratamiento o en muchos países ya también donde yo trabajo en los Países Bajos es reconocido.
Es reembolsado por el seguro de salud, por lo que es una terapia muy establecida en la depresión como terapia independiente, por lo que no en combinación con sin ella. Por derecho propio, es un tratamiento eficaz para la depresión que todavía no es el caso para el trastorno obsesivo-compulsivo.
Y el estudio que estamos tratando vamos a empezar ahora es un estudio científico de varios estudios en los Países Bajos uh dirigido por uh nervioso de Amsterdam que es un experto de renombre internacional en este campo. Lo estamos viendo desde un lenguaje ligeramente diferente.
Situamos la intervención, digamos en la fase dos, el tratamiento de primera línea para el TOC en Holanda es la terapia conductual. Y nuestro ensayo estará dirigido a las personas que fracasaron que no tuvieron éxito después del primer tratamiento con la TCC, y luego vamos a tratar de, por así decirlo, aumentar el efecto de la TCC con EMT, Así que es un tratamiento combinado.
La gente tendrá concesivamente dentro de cada sesión una combinación de terapia de exposición y EMT. Y eso es lo que vamos a investigar. Así que es un estado de ánimo diferente que, por ejemplo, en la depresión, donde es un momento estándar.
Ha habido muchos estudios sobre el tratamiento del TOC con EMT como terapia independiente, en realidad no muy grandes, pero muchos de ellos con éxito mixto. Creo que el éxito está ahí. Creo que definitivamente tiene potencial, pero no está tan establecido como, por ejemplo, ahora en una depresión. Así que es una técnica importante que está floreciendo ahora.
Por ejemplo, la estimulación del nervio vago, que puede ser invasiva o no invasiva. La forma invasiva consiste en estimular bien uno de los nervios vagos del cuello con la parte que contiene fibras nerviosas que viajan hasta el cerebro.
Y, por supuesto, desde hace muy poco existe la forma no invasiva de estimular de forma muy elegante la parte regular del nervio vago, que es muy poco invasiva, y este es un campo en el que se está investigando mucho ahora. Creo que es principalmente en los detalles del mecanismo de cómo funciona esto, y estamos a la espera de estudios más amplios en poblaciones clínicas ahora.
Dr Elisabetta Burchi 9:53
Tenemos técnicas invasivas y técnicas no invasivas que sin duda tienen ventajas. Principalmente, tenemos estudios sobre la estimulación magnética transcraneal, que no es invasiva y utiliza bobinas que producen campos magnéticos. Correcto.
Y usted nos dijo que la EMT ya ha sido aprobada para la depresión resistente como terapia independiente, mientras que la ferocidad estamos haciendo estudios para que sea una terapia independiente para el TOC resistente, pero también hay estudios que usted está llevando a cabo en el que se utiliza la EMT con otro término psicoterapia.
Y porque definitivamente la combinación de tratamientos es posible. Así que cuando hablamos de modulación estrecha, definitivamente podemos pensar en algo que usamos con otra cosa, cierto. Y entonces usted habló también de la estimulación de los nervios vagos que se han estudiado para múltiples aplicaciones en la depresión y la sociedad, y creo que pensar en técnicas de neuromodulación, también hay estudios en la adicción, derecho.
Dr. Koen Schruers 11:25
Exacto, pero muy pequeños.
Dr Elisabetta Burchi 11:28
Todavía estamos al principio.
Dr. Koen Schruers 11:35
Así que hay un poco de experiencia también, por ejemplo, con la estimulación cerebral profunda en los trastornos alimentarios también muy muy pequeños estudios que creo que por cierto es una buena indicación potencialmente.
Dr Elisabetta Burchi 11:49
Así que me parece que hay muchas ventajas. ¿Cuáles son los pocos riesgos? Está claro que hay diferencias entre la cirugía no invasiva y la invasiva. ¿Cuáles son los principales riesgos de ambas?
Dr. Koen Schruers 12:06
Bueno, un riesgo obvio de aplicar corriente eléctrica al cerebro es provocar un ataque epiléptico, lo que en teoría es posible. Por ejemplo, con la EMT, esa es una posibilidad teórica. Así que tener epilepsia es, por tanto, un criterio excluyente para recibir EMT.
Por ejemplo, hay otros efectos secundarios, como dolores de cabeza y también, por ejemplo, cuando se aplica la EMT, depende de la parte del cráneo en la que se coloque la bobina. Cuando se acerca a la frente, cerca de la cara, y luego la musculatura de la cara, puede ser muy doloroso en realidad.
Y esa es la desventaja de si usted quiere tratar de uh llegar a las partes frontales del cerebro que especialmente para las indicaciones psiquiátricas y es relevante. Esto puede ser difícil, así que, por lo tanto, por lo general, el área pre-motor o corteza prefrontal lateral se utilizan como puntos de entrada un poco más lejos de la musculatura de la cara. Así que esas son algunas de las desventajas.
Con la estimulación cerebral profunda, obviamente, es una cirugía, y eso implica los riesgos que conlleva cualquier tipo de cirugía, a saber, hemorragias e infecciones. Estos riesgos son pequeños si se mira la prevalencia, están muy por debajo del uno por ciento, pero aún así, siempre están ahí, y nunca se pueden excluir.
Siempre les digo a mis pacientes que cuando te operan, digamos a tu vez, y tienes una infección o algo que es mala suerte que es molesto, pero es una cosa un poco diferente donde usted está recibiendo una infección en el cerebro. Así que es un riesgo muy pequeño, pero está ahí.
Y también, por supuesto, cuando se realiza la estimulación cerebral, no sólo se colocan los electrodos, sino que hay que tunelizarlos. Hay que tunelizar los cables bajo la piel hacia la batería, que suele colocarse debajo de la clavícula o en el abdomen y por vía subcutánea.
Y luego, dependiendo del tipo de pilas que tenga, éstas deben sustituirse con mayor o menor frecuencia. Hasta ahora se utilizaban pilas no recargables. Estamos pasando al campo de las pilas recargables. Pero claro, cuando dependiendo de lo que le pidas a esta batería cuando necesites aplicar alta tensión a corrientes más altas, esta batería se agotará bastante pronto, y entonces hay que cambiarla, lo que implica una pequeña cirugía.
No es cirugía cerebral, pero aún así, es una pequeña cirugía con tejido cicatricial y algunos riesgos de infección cada vez de nuevo. Así que eso es molesto, por lo que ahora tenemos estas baterías recargables, que en el primer lado son mucho mejores. Por otro lado, los tiempos de carga es un poco como la multitud eléctrica de un coche nuevo.
Tienes que estar sentado durante una o dos horas para que se carguen las baterías, y eso es muy molesto, porque puedes estar sentado en casa viendo la tele, pero tienes que estar sentado durante dos horas para que se cargue la batería todos los días, y a mucha gente también le molesta. Son desventajas técnicas y prácticas.
Desde el punto de vista psiquiátrico, al principio de la estimulación se produce un efecto de euforia, por lo que la gente se vuelve más alegre, que es lo que se espera. Pero a veces, esto va más allá de lo que queremos.
No hemos visto, pero se ha informado de manía no en nuestros grupos hasta ahora, pero por lo general se ha informado de corta duración en ella, y se recupera, y por supuesto, no podemos tratar eso, pero es algo que no le gustaría cosas como dolores de cabeza, trastornos del sueño, trastornos sexuales.
Se ha informado de todos ellos como efectos secundarios de la estimulación cerebral y también, por ejemplo, en el caso del trastorno de Tourette, si el objetivo es diferente en el cerebro. También hay algunos informes de trastornos del movimiento ocular. Así que hay algunas desventajas que están inevitablemente vinculadas a un procedimiento invasivo.
Si lo miras con equilibrio, siempre pregunto a mis pacientes después, en retrospectiva, ¿no sabrías lo que sabes ahora y habrías vivido lo que has vivido? ¿Lo volverías a hacer o no? Y hasta ahora, todos han dicho que sí, que lo haría. Pero algunas de estas cosas te limitan la vida.
No hay forma de evitarlo, pero se obtiene algo a cambio. Si el efecto terapéutico es bueno, que en la mayoría de los casos no lo es siempre, pero sí en la mayoría, creo que el balance es positivo, pero creo que sin duda buscaremos técnicas que tengan el mismo beneficio pero menos desventajas.
Dr Elisabetta Burchi 17:00
Por supuesto, y creo que las técnicas no invasivas van en esta dirección y minimizan los riesgos, y no sólo los riesgos, sino también los efectos adversos esperados. Así que también estaba pensando que para casi todas estas técnicas, tenemos que ir al hospital, a la clínica claramente para DBS pero también para TMS.
Mientras que para otros tipos de dispositivos que usted ha mencionado, como la estimulación del nervio Vago. Ahora estamos produciendo dispositivos que pueden ser portátiles, y así que esto va a ser, ya sabes, en términos de viabilidad y también no para el paciente en sí mismo. Va a ser mucho, mucho más fácil de abordar estos nuevos enfoques de tratamiento. Correcto, así que creo que este es un aspecto importante.
Dr. Koen Schruers 18:00
Estoy completamente de acuerdo.
Dr Elisabetta Burchi 18:02
Creo que hemos tratado muchos temas. Veamos si podemos resumir un poco. Así que partimos de lo que dijiste; tu principal interés es entender por qué funcionan ciertos tratamientos, y de hecho, ya sabes, según la psiquiatría, existe este nuevo paradigma que ve los trastornos mentales como trastornos del cerebro.
Es un paradigma promovido por el ex director anterior de NMH de nosotros, y que dice de hecho parece trivial, pero que los trastornos mentales son trastornos del cerebro. Así que hay fundamentos biológicos, y creo que esto es bastante trivial para las personas que estudian el cerebro, pero no es trivial en la sociedad.
Y puede que el estigma que aún afecta a la psiquiatría sea el responsable de que las técnicas de neuromodulación aún no hayan recibido aceptación. ¿Qué opina al respecto? ¿Y qué deberíamos hacer para promover un cambio en esta mentalidad? Quizá este podcast, esta entrevista, vaya en esa dirección.
Dr Koen Schruers 19:37
Sí, quizá para empezar, creo que diría que no hay ningún trastorno psiquiátrico en el que no esté implicado el cerebro. Pero eso es decir que no. Si usted dice, por ejemplo, es nuestros trastornos psiquiátricos del cerebro, tiene una connotación ligeramente diferente.
Porque si lo dices así, obviamente puedes ser acusado de reduccionismo, y eso es lo que hace mucha gente que dice «Oh tú reduces mis sentimientos mis emociones mi bienestar también. cerca de la función cerebral cerca digamos del disparo de las células, y yo soy más que eso». Y eso es un debate, por supuesto, pero usted hizo que se puede.
Creo que no vamos a resolverlo fácilmente. Pero no creo que a estas alturas, al menos que se puedan reducir todos los trastornos psiquiátricos a alguna disfunción precisa del cerebro, y ya está. No se. Tal vez un día lo hagamos, tal vez nunca, pero creo que una cosa es indiscutible.
Como he dicho antes, no hay ningún trastorno de la psiquiatría en el que no esté implicado el cerebro. Creo que eso es indiscutible. Y eso abre caminos a la gente, creo, en muchos sentidos. También, una positiva porque es como la discusión sobre los trastornos psiquiátricos como ser una enfermedad, o es algo que usted sabe en el flujo de la vida, y es la forma, digamos, en la continuidad de la normalidad? ¿Y parte de la vida?
¿O es algo médico y una enfermedad? En realidad, creo que es una discusión trivial que se puede ver de las dos maneras. Pero verlo desde un punto de vista biológico y médico tiene una ventaja. Y también es, creo, desestigmatizante porque implica que lo que tienes y las quejas que tienes no es algo que el elemento de culpa es menor. No se debe a lo que has hecho.
No es culpa tuya. No es culpa de los padres de tu historia o de lo que sea. Es un problema que cualquiera puede tener en cierto momento de la vida y que se origina, sí, en parte, por supuesto, el riesgo que llevas está determinado por tus genes y por tu entorno en el que te criaste, obviamente, también está determinado por las cosas que te encuentras en tu vida, la adversidad que, obviamente, ha sido la forma en que te enfrentas a eso, obviamente.
Pero también, sabes que tu constitución biológica es un aspecto importante, y es una que te viene dada de nacimiento. Puedes tratarla. Puedes intentar mantenerte en forma lo mejor posible. Pero en esencia, no puedes cambiarte a ti mismo fundamentalmente. Así que si algunas cosas van mal, se desestigmatiza, no es culpa tuya. Es como, ya sabes, si tienes la gripe, no vas a culpar a nadie por tener la gripe.
De este modo, no estás culpando a nadie por tener depresión o padecer TOC. Y no estás culpando a la familia o lo que sea. Simplemente dices: «Bien, este es un problema que tienes en esta etapa de tu vida y vamos a intentar tratarlo».
Y mirándolo desde el punto de vista de la biología, no sólo el cerebro sino el resto del cuerpo, que a menudo se descuida, creo que los trastornos psiquiátricos son el cerebro está involucrado, pero en realidad, todo el cuerpo está involucrado.
Cuando alguien se siente deprimido, se siente cansado, tiene más dolor o lo que sea, esto también es una vía de tratamiento y también para que la gente entienda lo que le pasa y se lo explique y, digamos, lo que intentas conseguir como médico es formar una alianza, digamos, entre tú y tu paciente y tratar las dolencias.
Esa es la alianza que intentas formar. Creo que esto puede ser una manera en esto puede ayudar, digamos para formar una alianza de este tipo.
Dr Elisabetta Burchi 23:38
Creo que usted toca los principales grandes temas para que haya en psiquiatría el hecho de que para estos trastornos absolutamente biología es sólo un componente. Los trastornos mentales no son sólo trastornos del cerebro sino trastornos en los que el cerebro está necesariamente implicado. Correcto
Y esto paradójicamente da la libertad de permitir. Así que podemos tratarlos, ya sabes, en lugar de decir es culpa mía soy culpable porque tengo esto, soy responsable de tener estos trastornos, aceptando que hay fundamentos biológicos. No significa decir que el otro ser humano está determinado, sino que podemos tratarlo como un trastorno. Y luego hay un no es el factor humano la personalidad que es otra cosa. Es decir no es tocado por estos trastornos como no usar tratamientos no afecta a la personalidad.
Porque también existe todo este malentendido de que si utilizamos los fármacos o este tipo de tratamiento, entonces algo va a pasar, ya no soy yo mismo. Ahora bien, este es otro malentendido, y luego estas otras facetas la calidad intersistémica de estos trastornos. Así que esto es cierto para toda la medicina, no sólo para la psiquiatría, principalmente para la psiquiatría. Tal vez porque es el campo más complejo que todos, pero todo está interconectado, y cuando tratamos algo, tenemos que tener en cuenta que son todos los individuos. Así que sabemos que la depresión es también una enfermedad inflamatoria.
Correcto, así que las técnicas de neuromodulación en realidad con la estimulación del nervio vago es útil probablemente también porque vamos a afectar a la respuesta inflamatoria. Correcto.
Dr Koen Schruers 25:53
Sí, es imposible quizá añadir un pequeño comentario a lo que has dicho sobre la personalidad. Porque eso es algo que los pacientes me preguntan antes de entrar en el programa de la estimulación cerebral a menudo, «¿Vas a cambiar quién soy poniendo electrodos en mi cerebro?».
El grupo de Damian Denis, de Ámsterdam, realizó un estudio muy interesante sobre este tema y realizó entrevistas cualitativas a personas que habían recibido estimulación cerebral para el TOC. Preguntándoles ¿ha sucedido esto? ¿Has cambiado? ¿Ha cambiado tu personalidad? ¿Quién eres, quién eras antes, quién eres ahora? Y la mayoría dice: «Bueno, la forma en que soy ahora después de la cirugía se acerca más a la persona que realmente soy y a la que quiero ser, no a la que soy con el trastorno».
Creo que es muy tranquilizador, siempre se lo comento a mis pacientes, y me alegro mucho de que hayan hecho este estudio. Es raro, pero creo que para esto se necesitan métodos cualitativos, y ellos lo hicieron realmente bien, y es un bonito artículo que cito a menudo. Así que como nota al margen, creo que ha sido bastante interesante.
Dr Elisabetta Burchi 27:00
Estupendo, fantástico. Creo que podemos despedirnos unos de otros ahora podemos quedarnos aquí horas y horas y si estás disponible, nos pondremos en contacto contigo para otros temas. Ha sido una conversación fantástica. Muchas gracias, profesor Schruers y hasta pronto.
Dr Koen Schruers 27:29
De nada. Muchas gracias.