Le Dr David Strain et le traitement du COVID long
À propos
Dans cet épisode, nous parlons avec le Dr David Strain, responsable du Long-COVID pour la British Medical Association et membre clé du groupe de travail Long-COVID pour le NHS.
Le Dr Strain aborde les origines du Long-COVID et des observations curieuses qui indiquent des causes possibles et, surtout, des options de traitement basées sur des preuves.
Le Dr Strain explique ce qui a aidé les personnes à soulager leurs symptômes selon les enquêtes auprès des patients. La recherche sur les traitements médicamenteux modulant le système immunitaire — leur coût, leur ampleur et les défis liés à leur accessibilité. Il conclut par un commentaire sur la neuromodulation et comment la recherche a montré une amélioration significative des symptômes de brouillard cérébral, de malaise post-effort et de myalgie, soulignant son potentiel en tant que traitement très attrayant pour le Long-COVID.
Invité
Dr David Strain
Chargé de cours clinique senior à l'Université de médecine d'Exeter
Responsable du Long-COVID, British Medical Association
Membre du groupe de travail Long-COVID du NHS
Animateur
Dr Elisabetta Burchi
Psychiatre clinicienne
Parasym/Nurosym
Interview
Dr Elisabetta Burchi 0:00
Bienvenue Dr Strain. Merci beaucoup d’être avec nous.
Aujourd'hui, nous allons parler du Long-COVID. Le Dr Strain est impliqué depuis le tout début de la pandémie dans la réponse au COVID-19, en collaborant avec le NHS dans le groupe de travail COVID-19, il est donc la personne idéale pour en parler à ce moment.
Alors Dr Strain, pouvez-vous nous parler un peu du Long-COVID ? Tout le monde connaît le COVID-19, bien sûr. Mais qu’en est-il du Long-COVID ?
Dr David Strain 1:00
C’est une condition très intéressante au début, vraiment, nous avons commencé à l’observer autour de juin-juillet, après que la première vague de COVID nous ait touchés au Royaume-Uni.
En fait, le terme « Long-COVID » a été inventé par une chercheuse en archéologie de l’UCL originaire de Lombardie, qui a attrapé le COVID pendant la première vague, et en mai de cette année-là, elle a commencé à tweeter à propos de ces symptômes persistants.
Et cela ressemble beaucoup au syndrome de fatigue chronique, ou encéphalomyélite myalgique. Cela ne semble pas être lié à la gravité du COVID initial, cela peut toucher des personnes qui ont eu une infection très légère au départ.
Mais au fil des semaines et des mois, elles commencent à remarquer cette fatigue post-effort. Elles font n'importe quelle activité, mais se sentent disproportionnellement fatiguées après.
Et les gens décrivent des douleurs thoraciques, des palpitations, une toux persistante et un essoufflement. Certaines personnes ont été en soins intensifs avec un cas de COVID vraiment sévère.
Cela était presque attendu, si vous avez passé quelques semaines en soins intensifs, il est normal que vous mettiez des semaines ou des mois à récupérer. Mais la vraie surprise concernait les personnes qui n’avaient eu qu’une infection très légère au départ.
Et je les ai commencées à voir autour de juin-juillet, lorsqu’elles se présentaient à notre clinique de syndrome de fatigue chronique ou à notre service d’encéphalomyélite myalgique, parce qu’elles ressemblaient exactement à ces patients : douleurs généralisées, palpitations, fatigue, sommeil non réparateur.
Et le symptôme clé qui semblait apparaître dans le Long-COVID, et qui n’est pas si fréquent dans le syndrome de fatigue chronique, était le brouillard cérébral. Difficulté de concentration, de focalisation, au point que la capacité d’attention des gens ne dépassait pas environ 20 minutes.
Ils n’étaient donc pas capables de suivre une conversation, et encore moins de travailler une journée complète. Et c’était vraiment la situation qui nous a occupés de juin jusqu’à octobre-novembre, lorsque nous avons commencé à être reconnus par le NHS que c’était un problème majeur à traiter.
Dr Elisabetta Burchi 3:21
Une urgence, en fait.
Donc c’est très intéressant que ce syndrome ne soit pas lié à la gravité de la maladie aiguë initiale.
Et j’ai lu que si la gravité du COVID-19 est plus souvent observée chez les hommes de plus de 65 ans, pour le Long-COVID, il est vrai que les sujets jeunes et les femmes sont plus susceptibles de le développer, peut-être parce que le système immunitaire est impliqué.
Dr David Strain 4:06
Nous avons commencé à le remarquer assez tôt.
Alors que le COVID aigu, comme vous le dites, concernait surtout les hommes plus âgés, avec de multiples comorbidités, beaucoup de diabète, beaucoup de maladies cardiaques, donc un risque élevé de COVID.
Pour le Long-COVID, dans le premier groupe de personnes identifiées, il s’agissait principalement de jeunes femmes en bonne santé, dans la vingtaine ou la trentaine.
Il n’y avait aucune autre comorbidité, elles étaient autrement en parfaite santé et ont été vraiment touchées par cela.
En suivant cette population, nous avons réalisé que ce n’est pas aussi simple qu’avant. À l’origine, c’était 80 % de femmes et 20 % d’hommes, maintenant c’est environ 60/40.
Donc la prédominance féminine reste. Et le pourcentage semble être d’environ 10 à 15 %. Peu importe l’âge, sauf pour les plus jeunes, les moins de 15 ans, où la fréquence semble diminuer, mais en réalité c’est 10 à 15 %.
Dans l’ensemble, plus de femmes que d’hommes, il n’apparaît pas de comorbidités prédisposant, sauf peut-être le rhume des foins ou l’asthme, qui augmentent légèrement le risque.
Mais encore une fois, nous ne sommes pas sûrs à 100 % que ce soit exact, ou si ce sont simplement les premières personnes à le remarquer. Nous pensons donc que cela correspond très probablement à un processus auto-immun sous-jacent.
Et nous voyons toujours que les personnes sujettes à ces affections auto-immunes, comme l’asthme et le psoriasis, semblent être plus gravement touchées à long terme — trois mois, très peu de différence.
Mais lorsque l’on regarde sur huit à douze mois, l’image est très similaire à ce que nous voyons dans d’autres maladies auto-immunes.
Donc, si vous parlez, par exemple, de la maladie de Crohn, de l’arthrite rhumatoïde ou de la maladie cœliaque, il y a une prédominance de femmes, une prédominance d’un certain groupe autrement en bonne santé qui en souffre.
Il est également intéressant de noter qu’il semble y avoir un composant génétique. J’ai eu des familles orientées vers notre clinique où la mère et la fille ont été vues, ou la mère et le fils dans certains cas.
Souvent à 20-30 ans d’écart, très souvent sans même partager le même foyer. Il se pourrait donc que ce soit une coïncidence. Mais en réalité, le fait que nous ayons eu des personnes n’habitant pas dans le même foyer affectées suggère plutôt un facteur génétique.
Nous avons également effectué des travaux sur la génétique du Long-COVID et essayons de comparer cela avec d’autres conditions génétiques. Il existe actuellement une voie cellulaire appelée Decode II, qui étudie la génétique de l’encéphalomyélite myalgique.
Nous menons une étude appelée Sano Gold, une étude génétique avec Sano, qui examine la génétique du Long-COVID. L’idée est que dans quelques mois, nous pourrons commencer à croiser les données que nous obtenons avec celles qu’ils obtiennent pour voir s’il s’agit d’une prédisposition.
Il y a eu un ou deux cas qui nous ont surpris, où des membres de la famille atteints n’étaient pas liés par le sang. Nous avons eu quelques cas de couples mariés touchés.
Et en fait, une des équipes olympiques, où toute l’équipe a attrapé le COVID. Et cette équipe a ensuite développé le Long-COVID. Il n’y avait aucun lien de sang, mais ce sont des athlètes qui s’entraînaient très intensivement. Et ensuite, ils ont tous été touchés.
Donc cela nous a laissés dans une situation où nous ne sommes pas certains : cela pourrait-il être un élément environnemental particulier ?
Pourrait-ce être le fait que ces personnes se sont entraînées intensivement plutôt que de prendre du repos, ce qui déclencherait cette réponse immunitaire, ou pourrait-il même s’agir du microbiome, ces bactéries vivant dans notre intestin, et nous savons que le virus nous infecte, il est théoriquement possible que le virus affecte certaines bactéries de l’intestin.
Et si vous avez un type spécifique de bactéries, qui est évidemment plus susceptible d’être partagé dans le même foyer via l’alimentation, il pourrait y avoir un élément nutritionnel. Et ce sont toutes des hypothèses que nous envisageons pour l’avenir.
Dr Elisabetta Burchi 8:39
C’est incroyable.
Donc vous explorez et poursuivez de nombreuses hypothèses différentes.
Derrière la physiopathologie du Long-COVID, celle qui semble la plus étayée pour le moment est l’implication du système immunitaire, clairement, en raison d’une plus grande réactivité, comme chez les femmes, comme vous l’avez souligné, ou peut-être une réactivation du virus, à cause de sa présence dans des réservoirs.
Donc probablement, vous explorez différentes pistes, ou peut-être l’implication du microbiome et de l’intestin. Il y a d’autres facteurs, des facteurs environnementaux, comme pour toute maladie.
Mais Dr Strain, alors que nous explorons encore différentes hypothèses, quel est le statut actuel des options thérapeutiques ?
Dr David Strain 9:50
Les options thérapeutiques sont incroyablement difficiles, car la première chose à dire est que nous ne connaissons toujours pas vraiment l’histoire naturelle de la maladie.
Nous ne savons pas s’il s’agit d’une affection récurrente et rémittente, si c’est une condition qui va durer longtemps, ou si c’est une condition qui s’améliore pour aucune raison apparente.
Nous avons donc examiné de nombreuses options disponibles et essayé d’établir des parallèles avec d’autres maladies.
Par exemple, lorsque nous avons déployé la vaccination, nous avons reçu de nombreux rapports anecdotiques : certaines personnes ont déclaré que la vaccination les avait aggravées, d’autres ont dit qu’elle les avait améliorées.
Nous avons donc mené une enquête auprès d’un peu plus de 1000 personnes pour évaluer l’impact de la vaccination.
Je précise qu’il s’agit d’une enquête, ce n’est donc pas randomisé, chacun recevait un vaccin. Mais nous avons identifié qu’environ 57 à 64 %, selon le vaccin reçu, ont déclaré que tous leurs symptômes s’étaient améliorés.
Seule une très petite proportion a indiqué que ses symptômes s’étaient aggravés à long terme. Cela suggère à nouveau un possible effet de modulation immunitaire.
Mais la question est alors : comment mener une étude sur cela, car il serait complètement contraire à l’éthique de ne pas vacciner, la vaccination étant la meilleure voie pour sortir de la pandémie, avec les autres mesures en place.
Il est donc possible à l’avenir d’envisager des vaccinations récurrentes. Mais dans cette enquête, nous avons également demandé aux participants ce qui fonctionnait pour eux.
Un grand nombre de personnes ont répondu : « Désolé, rien ne fonctionne pour moi. J’ai essayé ceci, j’ai essayé cela, rien ne m’aide. »
Beaucoup ont signalé des antihistaminiques simples comme la loratadine ou la famotidine, utilisés pour le syndrome de fatigue chronique ou l’encéphalomyélite myalgique, et cela a fonctionné pour eux.
Nous avons eu d'autres personnes qui ont essayé toutes sortes de choses : des multivitamines, la N-acétylcystéine (NAC), la colchicine a été testée par certains, ou du moins ils ont indiqué l’avoir essayée pour la goutte et cela a fonctionné, cela a fait disparaître les palpitations et les douleurs thoraciques.
Je crois donc que la difficulté que nous avons est que nous ne connaissons pas l’histoire naturelle de la maladie.
Si vous regardez notre enquête sur la vaccination, la majorité des personnes qui ont répondu souffraient de Long-COVID depuis six à neuf mois. À première vue, il serait donc peu probable que leurs symptômes s’améliorent soudainement une semaine après leur vaccination, bien que ce ne soit pas impossible.
L’autre point, bien sûr, est que la vaccination a pour but de générer une réponse immunitaire.
Si c’est une affection auto-immune, cela pourrait-il aggraver quelques personnes, si elles ont une réponse auto-immune, ou tous les auto-anticorps, quelque chose qui est effectivement supprimé par la production d’anticorps contre la protéine spike, et ensuite vous supprimez les autres protéines spike ou nucléocapsides contre lesquelles les anticorps travaillaient ?
Et il y a tant de questions sans réponse. Mais en réalité, c’est une maladie pour laquelle nous ne pouvons pas attendre d’avoir l’explication parfaite de sa cause.
Dans notre pratique, je pense que, de manière réaliste, nous allons identifier trois ou quatre types différents de Long-COVID avec trois ou quatre causes différentes. Et si nous attendons de connaître la cause avec certitude, nous ne commencerons jamais la thérapie.
On met donc de plus en plus l’accent sur le fait de faire le travail, découvrir les causes sous-jacentes et tester ce qui fonctionne pour différentes personnes. Et nous pouvons collecter autant de détails que possible sur ce que nous traitons.
Par exemple, si nous réalisons un essai contrôlé randomisé avec de la loratadine, nous recueillerons autant de détails que possible : analyses sanguines, IRM, génétique. Puis si nous constatons que la moitié des participants s’améliore et que l’autre moitié ne s’améliore pas, nous saurons comment procéder à l’avenir.
Et c’est l’une des difficultés de ces études : nous devons ajouter un niveau de complexité supplémentaire. Probablement parce qu’il s’agit plus vraisemblablement de deux ou trois affections différentes présentant des symptômes similaires, nous finirons probablement avec une maladie pour laquelle la moitié des patients répond et l’autre moitié ne répond pas.
Et nous devons essayer de déterminer qui sont les répondants et les non-répondants.
Dr Elisabetta Burchi 14:25
Donc, en gros, ce Long-COVID est un syndrome hétérogène. Nous devons peut-être identifier le phénotype et, clairement, du point de vue de l’histoire naturelle et de la physiopathologie, comprendre les mécanismes sous-jacents, puis adapter la thérapie.
Mais nous ne pouvons pas vraiment nous permettre de perdre trop de temps. Nous devrions donc peut-être adopter une approche par essais et erreurs pour voir ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas.
Dans votre expérience et d’après ce que vous savez de la littérature et des études, y a-t-il des résultats constants chez ces patients, par exemple dans les examens sanguins ?
Y aurait-il un dénominateur commun présent chez tous ces patients ?
Dr David Strain 15:33
Il y a eu quelques indicateurs.
Nous avons vu, je veux dire, il y a eu une série de cas brillante venue de Belgique, où 352 personnes testées positives au COVID ont été suivies, incluant tout, y compris les immunoglobulines produites lors de l’infection aiguë, et suivies sur le long terme.
Il semble que le seul prédicteur ait été des niveaux élevés d’IGM et d’IGG au moment de l’infection initiale, ce qui correspond à une activité auto-immune en cours.
Il y a eu un excellent travail de l’Imperial College à Londres qui a démontré que certaines auto-anticorps sont présents chez les personnes atteintes de Long-COVID et absents chez celles qui ont été testées positives mais ne souffrent pas de Long-COVID. Ils ne peuvent pas encore identifier exactement contre quoi ces auto-anticorps réagissent.
Nous voyons aussi d’autres données anecdotiques. Vous avez peut-être entendu parler d’un anticorps monoclonal ciblant un des récepteurs guanosine qui semblerait guérir le Long-COVID en une heure.
Cela est extrêmement intéressant si c’est vrai. Les anticorps monoclonaux ont l’histoire d’être très coûteux. Mais si cela devient produit en masse pour une condition qui touche des millions de personnes, le prix pourrait baisser.
De plus, c’est une maladie qui empêche les gens de travailler, de s’occuper des enfants, de remplir leurs responsabilités ou de suivre une éducation.
Donc même si la production est coûteuse, cela serait très rentable, car cela permettrait aux jeunes adultes de reprendre le travail et de payer à nouveau des impôts, ce que le gouvernement prend en compte.
Toutes ces approches sont encore très expérimentales. Dans le cas de cet anticorps monoclonal, n=1, et ils ont démontré efficacement sur ce patient unique que cela éliminait presque immédiatement le Long-COVID.
Un autre groupe aux États-Unis a utilisé des anticorps monoclonaux sur 12 personnes, avec une amélioration variable. C’est impressionnant, mais on ne peut pas produire en masse sur la base de 10 ou 12 personnes.
C’est pourquoi ces études sont nécessaires pour l’avenir.
Dr Elisabetta Burchi 18:05
Donc, dans le pipeline, nous avons principalement des immunothérapies, avec la réserve qu’elles sont très coûteuses et probablement difficilement extensibles.
J’aimerais avoir votre avis, sachant que nous avons parlé des états inflammatoires et de cette réactivité du système immunitaire qui est clairement impliquée dans la physiopathologie, même si nous ne savons pas exactement comment.
Nous avons donc clairement des médicaments immunitaires. Mais nous pouvons aussi envisager la neuromodulation comme approche potentielle, je pense à la stimulation du nerf vague.
Et nous, en fait chez Parasym, nous avons investi dans cette voie. Nous avons réalisé une étude pilote qui a montré que l’utilisation de [Nurosym], stimulation ciblée du nerf vague, améliorait les symptômes objectifs ou subjectifs présents dans le Long-COVID. Nous prévoyons de réaliser un essai clinique randomisé à Imperial [London]. Que pensez-vous de la neuromodulation après tout ce que vous avez exposé à propos du Long-COVID ?
Dr David Strain 19:35
Comme vous le dites, la modulation immunitaire semble être le standard pour corriger la cause sous-jacente.
Mais comme vous le soulignez, cela ne sera pas scalable, ce ne sera pas abordable.
Et en fait, pour une maladie qui semble s’améliorer avec le temps, ce que nous voulons vraiment faire, c’est contrôler les symptômes le plus rapidement possible.
Et en fait, le seul essai contrôlé randomisé que j’ai vu à ce jour portait sur le chant, et c’était très intéressant. Il s’agissait de cours de chant et de respiration profonde. Et cela a montré un bénéfice très rapide.
Une étude similaire a été réalisée sur le yoga, la méditation et les exercices, et ils semblaient améliorer les symptômes très rapidement. Oui, les gens hypothétisent : « D’accord, respiration, chant, cela va aider à la respiration. »
Et oui, si c’était le principal symptôme, cela s’est amélioré, et je suis d’accord. Mais en réalité, les principaux symptômes qui se sont améliorés étaient le brouillard cérébral, la fatigue post-effort et la myalgie.
Ce n’est donc pas uniquement dû aux exercices de respiration. Mais nous savons que la respiration contrôlée et le chant, de la même manière que le yoga, sont tous deux de puissants stimulateurs du nerf vague.
Et ce que vous suggérez, c’est de supprimer l’intermédiaire : prendre des personnes qui ne sont pas capables ou pas assez en forme pour assister à ces cours de chant ou de yoga, et essayer la stimulation directe du nerf vague pour voir si cela peut produire le même effet.
Biologiquement, cela a beaucoup de sens, cela semble plausible. Et cela correspond aux observations faites ailleurs : nous avons vu dans l’EM (encéphalomyélite myalgique) qu’il existe un état hyper-adrénergique pour les personnes qui ont leurs « crashes ».
Donc un stimulateur du nerf vague semblerait être un choix judicieux pour ces patients.
Et pour ce Long-COVID, dans le même groupe, [VNS] serait alors une option très attractive pour les patients les plus gravement touchés.
Dr Elisabetta Burchi 21:48
Exactement, surtout si cette stimulation peut être externe et non invasive.
Par exemple, chez Parasym, nous avons un appareil qui n’est pas [invasif], il est externe, que nous pouvons placer au niveau de l’oreille.
Donc cela peut être une option pour ce sous-groupe de patients qui ont cette autonomie, et chez qui l’état hyper-inflammatoire est lié à un dysfonctionnement du système parasympathique.
Pour résumer, que diriez-vous ? Où en sommes-nous ? Quelle est notre situation actuelle ?
Dr David Strain 22:32
Pour le moment, nous avons une maladie dont nous ne connaissons pas vraiment l’histoire naturelle, nous ne connaissons pas la cause sous-jacente et nous ne savons pas vraiment quels sont les meilleurs traitements.
Nous avons très peu de données concluantes sur la meilleure façon de la traiter, et elle affecte des centaines de milliers de personnes [au Royaume-Uni]. Beaucoup d’entre elles sont désespérées à la recherche de solutions.
En fait, l’idée que vous suggérez, que la stimulation du nerf vague, en particulier une approche non invasive, soit très attractive, est quelque chose de relativement facile à essayer.
Parce que nous ne mettons pas de médicaments dans les patients, il y a beaucoup moins de régulations à respecter pour s’assurer qu’il n’y aura pas d’interactions.
Si c’est moitié aussi efficace que certains cours de chant ou de yoga, cela pourrait donner une réponse immédiate à des milliers de personnes qui n’ont pas accès à ces traitements, et cela devient une option très attractive pour contrôler les symptômes.
Il se peut que ce soit plus qu’un simple contrôle des symptômes, et que la stimulation du nerf vague régule effectivement le système immunitaire et traite la cause sous-jacente.
Mais pour les milliers de personnes atteintes, peu importe comment elles s’améliorent, tant qu’elles s’améliorent.
Dr Elisabetta Burchi 23:52
Tout à fait, parce que la stimulation peut affecter la physiopathologie sous-jacente, par la stimulation directe du système, mais aussi par son action sur l’axe HPA, le TNF-alpha et plusieurs autres voies.
Mais vous avez raison : tant que les patients s’améliorent, ils ne se préoccupent pas vraiment de la manière dont cela s’est produit.
Continuons donc la recherche, et espérons que nous pourrons gérer cette nouvelle urgence, après tout le succès que nous avons eu avec le vaccin.
Dr David Strain 24:43
Et je pense que l’un des avantages avec le Long-COVID est qu’il y a, comme je l’ai dit, des milliers de patients très motivés pour participer aux études et rapporter leurs résultats.
Si nous pouvons montrer un bénéfice pour eux, si nous pouvons les faire se sentir mieux en utilisant l’un des moyens dont nous disposons, ils seront très heureux de donner un peu de leur sang, de fournir leurs marqueurs inflammatoires ; nous pourrons presque dire : « Voyons d’abord si vous vous améliorez. »
Et si c’est le cas, nous essaierons ensuite de comprendre pourquoi vous vous êtes amélioré.
Mais en réalité, le fait qu’ils s’améliorent est tout ce qui les intéressera.
Dr Elisabetta Burchi 25:17
Absolument. Merci beaucoup.