Le Dr Koen Schruers discute de la thérapie par neuromodulation pour la santé mentale
À propos
Dans cet épisode, nous parlons avec le Dr Koen Schruers, professeur de neurosciences affectives à l’Université de Maastricht. Le Dr Schruers est un expert dans son domaine et a mené de nombreuses recherches sur la neuromodulation. Nous discutons du rôle des techniques de neuromodulation dans le traitement des troubles mentaux.
Invité
Dr Koen Schruers
Professeur de neurosciences affectives à l’Université de Maastricht
Animatrice
Dr Elisabetta Burchi
Psychiatre clinicienne
Parasym/Nurosym
Liens
Interview
Dr Elisabetta Burchi 0:05
Bonjour, aujourd’hui nous sommes avec le Dr Koen Schruers.
Le Dr Koen Schruers est professeur de neurosciences affectives à l’Université de Maastricht. Il a mené de nombreuses recherches sur la neuromodulation. Il va nous aider à mieux comprendre le rôle des techniques de neurostimulation dans le traitement des troubles mentaux : leurs avantages, leurs risques, et pourquoi elles sont encore parfois reçues avec réticence. Koen, voulez-vous dire quelques mots sur vous et votre travail ?
Dr Koen Schruers 0:38
Oui, merci. Je vais essayer de me présenter brièvement. Je travaille à l’Université de Maastricht, même si je suis belge de naissance. Je suis psychiatre de formation. J’ai étudié à l’Université de Louvain en Belgique. J’ai fait ensuite ma spécialisation et mon doctorat à Maastricht dans le domaine de la panique expérimentale. Une grande partie de mes travaux portent sur la provocation expérimentale de la panique. Cliniquement, je traite principalement les troubles anxieux, les TOC, les traumatismes et la dépression.
Mes recherches se sont donc élargies mais restent centrées sur les troubles affectifs et sur leurs mécanismes, ainsi que sur les mécanismes des traitements disponibles.
Je ne suis pas vraiment un clinicien qui compare quel traitement est le plus efficace, mais plutôt quelqu’un qui s’intéresse à comprendre pourquoi et comment ils fonctionnent. Concernant la neurostimulation, la majorité de mon expérience vient de la stimulation cérébrale profonde, appliquée au trouble obsessionnel compulsif et au syndrome de Tourette. Nous avons un programme à Maastricht, en collaboration avec le service de neurochirurgie, et une partie de nos recherches va aussi dans ce sens. Actuellement, nous avançons également dans le domaine de la stimulation non invasive du cerveau. Pour ma part, principalement dans les TOC, mais aussi cliniquement sur d’autres troubles affectifs. Voilà en résumé ce que je fais.
Dr Elisabetta Burchi 2:13
Très bien, vous avez parlé du fait que certains traitements fonctionnent mieux que d’autres. Pouvez-vous expliquer plus largement ce qu’est la neurostimulation ?
Dr Koen Schruers 2:28
Eh bien, je dirais que le dénominateur commun dans ces cas, c’est l’électricité. C’est un moyen de modifier le cerveau. En psychiatrie, nous avons de nombreux moyens pour cela. Même la psychothérapie change le cerveau, ce que beaucoup de gens oublient.
Il existe de solides preuves que la psychothérapie entraîne des modifications cérébrales, mais de façon très non spécifique. On ne connaît pas en détail toutes les étapes entre la thérapie et l’effet final sur le cerveau. De manière générale oui, mais pas précisément.
Nous comprenons un peu mieux les effets des médicaments, au niveau des récepteurs et des cellules, mais beaucoup moins bien quels circuits cérébraux précis sont impliqués et comment ils interagissent.
L’avantage des techniques de neurostimulation, c’est que nous comprenons beaucoup mieux leur fonctionnement au niveau de l’anatomie fonctionnelle du cerveau.
Leur mécanisme est donc mieux compris. Nous en savons moins sur les mécanismes moléculaires, ce qui est évidemment une limite, mais très difficile à étudier chez l’humain vivant.
En revanche, au niveau de l’anatomie fonctionnelle et des circuits, nous avons une meilleure compréhension. Et c’est ce que nous voulons atteindre en psychiatrie : passer de thérapies générales adaptées à de larges catégories de patients, à une approche plus personnalisée basée sur les dysfonctionnements cérébraux spécifiques d’un patient donné.
Je pense que les techniques de neurostimulation ouvrent de meilleures perspectives dans cette direction.
Dr Elisabetta Burchi 4:30
Parfait. Vous nous avez expliqué que, finalement, tous les traitements psychiatriques ont quelque chose en commun : ils agissent sur les circuits neuronaux. Mais la neuromodulation a l’avantage d’agir de manière plus précise et mesurable sur les circuits. En théorie, elle permettrait donc une médecine plus personnalisée, même en psychiatrie, ce qui est l’avenir, ou plutôt ce qui devrait déjà être le présent, même si nous n’y sommes pas encore tout à fait.
Revenons en arrière : quelles sont les techniques de neuromodulation dont nous disposons actuellement ? Vous avez déjà mentionné la stimulation cérébrale profonde. Quelles sont les grandes familles de techniques ?
Dr Koen Schruers 5:31
Aujourd’hui, nous avons tout un éventail de techniques de neurostimulation, allant du non-invasif à l’invasif. Du côté invasif, il y a la stimulation cérébrale profonde, issue de la neurochirurgie lésionnelle.
C’est en quelque sorte l’équivalent fonctionnel de la lésion, mais le choix des cibles est venu historiquement de ce que nous avions appris grâce aux chirurgies lésionnelles.
Ses applications en psychiatrie concernent surtout le trouble obsessionnel compulsif et le syndrome de Tourette, avec de bons résultats, même si les études restent petites comparées à celles sur les médicaments ou la psychothérapie. Malgré tout, les résultats cliniques sont solides, notamment chez les patients résistants aux autres traitements.
Ensuite, il existe la stimulation magnétique transcrânienne et la stimulation par courant direct. Ce sont des formes non invasives, plus ou moins précises. Mon expérience personnelle concerne surtout la stimulation magnétique transcrânienne (TMS), particulièrement pour les TOC.
Mais cette technique est encore en phase de développement pour les TOC. Par contre, pour la dépression, elle est déjà très étudiée, acceptée et intégrée dans les protocoles de traitement. Aux Pays-Bas, où je travaille, elle est même remboursée par l’assurance maladie. C’est donc une thérapie bien établie pour la dépression, en tant que traitement autonome. Ce n’est pas encore le cas pour les TOC.
L’étude que nous lançons maintenant est une étude multicentrique aux Pays-Bas, dirigée par un collègue d’Amsterdam, un expert reconnu internationalement. Nous testons la TMS comme traitement combiné avec la thérapie cognitivo-comportementale (TCC).
Concrètement, la première ligne de traitement pour les TOC aux Pays-Bas est la TCC. Notre essai cible les patients qui échouent avec la TCC seule. Nous allons tenter de renforcer son effet en combinant la TCC avec la TMS.
Les participants auront successivement, au sein de chaque séance, une combinaison de thérapie d’exposition et de TMS. Et c’est ce que nous allons étudier. Donc c’est un état d’esprit différent de celui, par exemple, dans la dépression, où c’est un moment standard.
Il y a eu des études sur le traitement du TOC avec le TMS en tant que thérapie autonome également, assez nombreuses, pas très grandes, mais assez nombreuses, avec des succès mitigés. Je pense que le succès est là. Je pense qu’il a définitivement du potentiel, mais ce n’est pas aussi bien établi que, par exemple, dans la dépression. Donc c’est une technique importante qui se développe vraiment maintenant.
Par exemple, la stimulation du nerf vague, pour laquelle il existe une forme invasive et une forme non invasive. La forme invasive consiste à stimuler l’un des nerfs vagues dans le cou, avec la portion contenant des fibres nerveuses allant au cerveau.
Et il existe, bien sûr, très récemment, la forme non invasive qui stimule de manière très élégante la partie régulière du nerf vague, qui est très non invasive, et c’est un domaine qui fait actuellement l’objet de nombreuses recherches. Je pense que c’est principalement sur les détails du mécanisme, comment cela fonctionne, et nous attendons des études plus larges sur des populations cliniques.
Dr Elisabetta Burchi 9:53
Super, donc nous avons ces techniques invasives et non invasives qui présentent certainement des avantages. Principalement, nous avons des études sur la stimulation magnétique transcrânienne, qui est non invasive et utilise des bobines produisant des champs magnétiques, n’est-ce pas.
Et vous nous avez dit que le TMS a déjà été approuvé pour la dépression résistante en tant que thérapie autonome tandis que nous menons des études pour en faire une thérapie autonome pour le TOC résistant, mais il existe également des études que vous réalisez où vous utilisez le TMS avec d’autres formes de psychothérapie.
Et parce qu’une combinaison de traitements est définitivement possible. Donc quand nous discutons de la neuromodulation, nous pouvons certainement penser à quelque chose que nous utilisons avec autre chose, n’est-ce pas. Et ensuite vous avez parlé également de la stimulation des nerfs vagues qui a été étudiée pour de multiples applications dans la dépression et la société, et je pense qu’en pensant aux techniques de neuromodulation, il existe aussi des études dans l’addiction, n’est-ce pas.
Dr. Koen Schruers 11:25
Exactement, mais très petites.
Dr Elisabetta Burchi 11:28
Nous en sommes encore au début.
Dr. Koen Schruers 11:35
Il y a donc un peu d’expérience également, par exemple avec la stimulation cérébrale profonde dans les troubles alimentaires, également de très petites études, ce qui, à mon avis, constitue un bon indicateur potentiel.
Dr Elisabetta Burchi 11:49
Il me semble donc qu’il y a beaucoup d’avantages. Quels sont les quelques risques ? Évidemment, il y a des différences entre non invasif et invasif. Quels sont les principaux risques pour les deux ?
Dr. Koen Schruers 12:06
Eh bien, un risque évident d’appliquer un courant électrique au cerveau est de provoquer une crise épileptique, ce qui est théoriquement possible. Par exemple, avec le TMS, c’est une possibilité théorique. Avoir de l’épilepsie est donc un critère exclusif pour recevoir le TMS.
Par exemple, il y a d’autres effets secondaires, comme des maux de tête et également, lorsque vous appliquez le TMS, cela dépend de la partie du crâne sur laquelle vous positionnez la bobine. Lorsque vous vous rapprochez du front, près du visage, la musculature du visage peut devenir très douloureuse.
Et c’est l’inconvénient si vous voulez atteindre les parties frontales du cerveau, ce qui est particulièrement pertinent pour les indications psychiatriques. Cela peut être difficile, donc généralement, on utilise la zone prémotrice ou le cortex préfrontal latéral comme points d’entrée, un peu plus éloignés de la musculature faciale. Voilà quelques-uns des inconvénients.
Avec la stimulation cérébrale profonde, évidemment, il s’agit d’une chirurgie, et cela implique les risques liés à tout type de chirurgie, à savoir saignements et infections. Ces risques sont faibles si l’on regarde leur prévalence, bien en dessous d’un pour cent, mais ils existent toujours et on ne peut jamais les exclure.
Je dis toujours à mes patients que lorsque vous êtes opéré, disons, à votre tour, et que vous avez une infection ou quelque chose, c’est juste une malchance, c’est embêtant, mais c’est un peu différent si vous attrapez une infection dans le cerveau. Donc le risque est très faible, mais il est présent.
Et bien sûr, lorsque vous avez la stimulation cérébrale, ce ne sont pas seulement les électrodes qui sont placées, mais elles doivent être tunnelées. Les fils doivent être tunnelés sous la peau jusqu’à la batterie, qui est généralement placée sous la clavicule ou sur l’abdomen, de manière sous-cutanée.
Et selon le type de batterie que vous avez, elles doivent être remplacées plus ou moins souvent. Classiquement, des batteries non rechargeables ont été utilisées jusqu’à maintenant. Nous passons maintenant à des batteries rechargeables. Mais bien sûr, selon l’usage que vous faites de cette batterie, si vous devez appliquer une tension élevée avec des courants élevés, cette batterie se déchargera assez vite et devra être remplacée, ce qui implique une petite chirurgie.
Ce n’est pas une chirurgie cérébrale, mais c’est quand même une petite chirurgie avec formation de tissu cicatriciel et certains risques d’infection à chaque fois. C’est donc embêtant. Maintenant, nous avons ces batteries rechargeables, qui d’un côté sont bien meilleures. En revanche, les temps de charge sont un peu comme une voiture électrique neuve.
Vous êtes au chargeur pendant un bon moment, donc vous devez rester immobile pendant une ou deux heures pour que ces batteries se rechargent, et c’est vraiment embêtant aussi, car vous pouvez être assis à la maison à regarder la télévision, mais vous devez rester immobile pendant deux heures chaque jour pour charger votre batterie, et beaucoup de gens trouvent cela ennuyeux également. Ce sont des inconvénients techniques et pratiques.
Ce que l’on observe également, psychiatriquement, souvent au début de la stimulation, c’est un effet euphorique, donc les gens deviennent plus joyeux, ce qui est évidemment souhaité. Mais parfois, cela va plus loin que ce que l’on souhaite.
Nous ne l’avons pas vu, mais cela a été rapporté : la manie n’a pas été observée dans nos groupes jusqu’à présent, mais elle a généralement été rapportée comme étant de courte durée et réversible. Bien sûr, nous ne pouvons pas la traiter, mais ce sont des effets que l’on ne souhaite pas. Les maux de tête, les troubles du sommeil, les troubles sexuels ont tous été rapportés comme effets secondaires de la stimulation cérébrale. Et aussi, par exemple, dans le cas du syndrome de Tourette, selon la cible dans le cerveau, certains troubles du mouvement oculaire ont été rapportés. Ce sont donc des inconvénients inévitables liés à une procédure invasive.
Si l’on fait le bilan, je demande toujours à mes patients après coup, avec le recul, s’ils referaient la procédure en connaissant maintenant ce qu’ils savent et ce qu’ils ont vécu. Jusqu’à présent, tout le monde a dit oui. Mais certains de ces effets imposent une contrainte sur la vie.
On ne peut pas y échapper, mais on obtient quelque chose en retour. Si l’effet thérapeutique est bon, ce qui est le cas la plupart du temps, mais pas toujours, je pense que l’équilibre est positif. Mais nous cherchons définitivement des techniques qui offrent les mêmes bénéfices avec moins d’inconvénients.
Dr Elisabetta Burchi 17:00
Absolument, et je pense que les techniques non invasives vont dans ce sens et minimisent les risques, et pas seulement les risques, mais aussi les effets indésirables attendus. Et donc je pensais aussi qu’avec presque toutes ces techniques, il faut se rendre à l’hôpital, à la clinique, évidemment pour le DBS mais aussi pour le TMS.
Pour d’autres types d’appareils que vous avez mentionnés, comme la stimulation du nerf vague, nous produisons maintenant des appareils portables, ce qui va rendre, en termes de faisabilité et aussi pour le patient lui-même, l’accès à ces nouvelles approches thérapeutiques beaucoup plus facile. C’est un aspect important.
Dr. Koen Schruers 18:00
Je suis tout à fait d'accord.
Dr Elisabetta Burchi 18:02
Je pense que nous avons couvert beaucoup de sujets. Voyons si nous pouvons résumer un peu. Donc, nous avons commencé par ce que vous avez dit : votre principal intérêt est de comprendre pourquoi certains traitements fonctionnent, et en effet, selon la psychiatrie, il existe ce nouveau paradigme qui considère les troubles mentaux comme des troubles du cerveau.
C'est un paradigme promu par l'ancien directeur du NMH aux États-Unis, et cela dit en effet que cela semble trivial, mais que les troubles mentaux sont des troubles du cerveau. Il y a donc des bases biologiques, et je pense que cela semble trivial pour les personnes qui étudient le cerveau, mais ce n'est pas trivial dans la société, n'est-ce pas ?
Et peut-être que la stigmatisation qui affecte encore la psychiatrie est peut-être responsable du fait que les techniques de neuromodulation n'ont pas encore été acceptées. Qu'en pensez-vous ? Et que devrions-nous faire pour promouvoir un changement de mentalité ? Peut-être que ce podcast, cette interview, va dans ce sens.
Dr Koen Schruers 19:37
Oui, peut-être pour commencer, je dirais qu'il n'existe aucun trouble psychiatrique dans lequel le cerveau n'est pas impliqué. Mais c'est-à-dire que si vous dites, par exemple, que les troubles psychiatriques sont des troubles du cerveau, cela a une connotation légèrement différente.
Parce que si vous le dites ainsi, vous pouvez évidemment être accusé de réductionnisme, et c'est ce que beaucoup de gens disent : "Oh, vous réduisez mes sentiments, mes émotions, mon bien-être à la fonction cérébrale, au fonctionnement des cellules, et je suis plus que cela". Et c'est un débat, bien sûr, mais vous pouvez le faire.
Je pense que nous n'allons pas résoudre cela facilement. Mais je ne pense pas qu'à ce stade, du moins, vous puissiez réduire tous les troubles psychiatriques à un dysfonctionnement précis du cerveau, et c'est tout. Je ne sais pas. Peut-être qu'un jour nous le pourrons, peut-être jamais, mais je pense qu'une chose est incontestable.
Comme je l'ai dit précédemment, il n'existe aucun trouble psychiatrique dans lequel le cerveau n'est pas impliqué. Je pense que cela va au-delà du doute. Et cela ouvre des voies pour les gens, je pense, de plusieurs manières. Aussi, d'un point de vue positif, car c'est comme la discussion sur les troubles psychiatriques comme étant une maladie, ou est-ce quelque chose dans le flux de la vie, et est-ce la continuité de la normalité ? Et partie de la vie ?
Ou est-ce quelque chose de médical et une maladie ? Je pense que c'est en fait une discussion triviale que l'on peut regarder de deux façons. Mais le regarder d'un point de vue biologique et médical a un avantage. Et c'est aussi, je pense, déstigmatisant parce que cela implique que ce que vous avez et les plaintes que vous avez ne sont pas quelque chose dont vous devez vous sentir coupable. Ce n'est pas dû à ce que vous avez fait.
Ce n'est pas votre faute. Ce n'est pas la faute des parents ou de votre histoire, ou autre. C'est un problème que n'importe qui peut avoir à un certain moment de sa vie qui provient, oui, en partie bien sûr, du risque que vous portez déterminé par vos gènes et par l'environnement dans lequel vous avez été élevé, évidemment, est aussi déterminé par les choses que vous rencontrez dans votre vie, l'adversité et la façon dont vous y avez fait face évidemment.
Mais aussi, votre constitution biologique est un aspect important de cela, et c'est quelque chose que vous avez à la naissance. Vous pouvez le traiter. Vous pouvez essayer de rester en forme du mieux possible. Mais en essence, vous ne pouvez pas changer fondamentalement. Donc, si certaines choses tournent mal, c'est déstigmatisé, ce n'est pas votre faute. C'est comme, si vous avez la grippe, vous ne blâmez personne pour avoir la grippe.
De cette façon, vous ne blâmez personne pour avoir la dépression ou pour avoir un TOC. Et vous ne blâmez pas la famille ou autre. Vous dites juste : d'accord, c'est un problème que nous avons maintenant et que vous avez à ce stade de votre vie, nous allons essayer de le traiter.
Et en le regardant du point de vue de la biologie, pas seulement le cerveau mais le reste du corps, qui est souvent négligé, je pense que dans les troubles psychiatriques, le cerveau est impliqué, mais en fait, tout le corps est impliqué.
Quand quelqu'un se sent déprimé, il se sent fatigué, il a plus de douleurs, vous savez, quoi que ce soit, donc c'est aussi une voie de traitement et aussi pour que les gens comprennent ce qui ne va pas chez eux et pour expliquer et pour, disons, ce que vous essayez de réaliser en tant que médecin est de former une alliance entre vous et votre patient et traiter les plaintes.
C'est ainsi que vous essayez de créer cette alliance. Je pense que cela peut être un moyen, dans ce cadre, de former une telle alliance.
Dr Elisabetta Burchi 23:38
Je pense que vous avez abordé les grands sujets principaux, donc dans la psychiatrie, le fait que pour ces troubles, la biologie est absolument un composant. Les troubles mentaux ne sont pas seulement des troubles du cerveau mais des troubles dans lesquels le cerveau est nécessairement impliqué. N'est-ce pas ?
Et paradoxalement, cela donne la liberté de permettre. Donc nous pouvons les traiter, vous savez, au lieu de dire que c'est ma faute, je suis coupable parce que j'ai ceci, je suis responsable d'avoir ces troubles, accepter qu'il y ait des bases biologiques. Cela ne signifie pas que l'autre être humain est déterminé mais que nous pouvons traiter cela comme un trouble. Et puis il y a le facteur humain, la personnalité, c'est une autre chose. Cela n'est pas affecté par ces troubles, comme l'utilisation de traitements ne modifie pas la personnalité.
Parce qu'il y a aussi tout ce malentendu que si nous utilisons des médicaments ou ce genre de traitement, alors quelque chose va se passer, je ne suis plus moi-même. Maintenant, c'est un autre malentendu, et puis ces autres facettes, la qualité inter-systémique de ces troubles. Donc cela est vrai pour toute la médecine, pas seulement pour la psychiatrie, principalement pour la psychiatrie. Peut-être parce que c'est le domaine le plus complexe, mais tout est interconnecté, et quand nous traitons quelque chose, nous devons prendre en compte tous les individus. Donc nous savons que la dépression est aussi une maladie inflammatoire.
Donc, les techniques de neuromodulation, en particulier avec la stimulation du nerf vague, sont probablement utiles aussi parce que nous allons affecter la réponse inflammatoire. N'est-ce pas ?
Dr Koen Schruers 25:53
Oui, il est peut-être impossible d'ajouter un petit commentaire sur ce que vous avez dit sur la personnalité. Parce que c'est quelque chose que les patients me demandent avant d'entrer dans le programme de stimulation cérébrale : "Allez-vous changer qui je suis en mettant des électrodes dans mon cerveau ?".
Et il y a une étude vraiment intéressante du groupe de Damian Denis à Amsterdam qui a examiné cela et a mené des entretiens qualitatifs avec des personnes ayant reçu une stimulation cérébrale pour le TOC. En leur demandant : cela s'est-il produit ? Avez-vous changé ? Votre personnalité a-t-elle changé ? Qui êtes-vous, qui étiez-vous avant, qui êtes-vous maintenant ? Et la majorité dit en fait : "Eh bien, la façon dont je suis maintenant après la chirurgie est plus proche de la personne que je suis vraiment et que je veux être, c'est qui je suis sans le trouble."
Je trouve cela très rassurant. Je raconte toujours cela à mes patients, et je suis très heureux qu'ils aient fait cette étude. C'est rare, mais je pense que pour cela, vous avez besoin de méthodes qualitatives, et ils l'ont fait vraiment bien, et c'est un bel article que je cite souvent. Donc, en note de côté, je pense que c'est très intéressant.
Dr Elisabetta Burchi 27:00
C'est génial, fantastique. Je pense que nous pouvons nous dire au revoir maintenant, nous pourrions rester ici pendant des heures, et si vous êtes disponible, nous vous contacterons pour d'autres sujets. Et c'était une conversation fantastique. Merci beaucoup, Professeur Schruers, et à bientôt.
Dr Koen Schruers 27:29
Je vous en prie. Merci