Dr. Koen Schruers bespreekt neuromodulatietherapie voor geestelijke gezondheid
Over
In deze aflevering spreken we met dr. Koen Schruers, hoogleraar affectieve neurowetenschappen aan de Universiteit Maastricht. Dr. Schruers is een expert op zijn gebied en heeft uitgebreid onderzoek gedaan naar neuromodulatie. We bespreken de rol van neuromodulatietechnieken bij de behandeling van psychische stoornissen.
Gast
Dr. Koen Schruers
Hoogleraar affectieve neurowetenschappen aan de Universiteit Maastricht
Host
Dr Elisabetta Burchi
Klinisch psychiater
Parasym/Nurosym
Links
Toegang tot het Nurosym-apparaat
Interview
Dr Elisabetta Burchi 0:05
Hallo, vandaag zijn we hier met dr. Koen Schruers.
Dr. Koen Schruers is hoogleraar affectieve neurowetenschappen aan de Universiteit Maastricht. Hij heeft uitgebreid onderzoek gedaan naar neuromodulatie en zal ons helpen beter te begrijpen wat de rol is van neurostimulatietechnieken bij de behandeling van psychische stoornissen: hun voordelen en risico’s, en waarom er nog steeds terughoudendheid is in hun acceptatie. Koen, wil je iets over jezelf en je werk vertellen?
Dr Koen Schruers 0:38
Ja, dank je. Ik zal proberen mezelf kort te introduceren. Ik werk aan de Universiteit Maastricht, hoewel ik van geboorte een Belg ben. Ik ben psychiater van opleiding. Ik heb mijn opleiding gevolgd aan de universiteit van Leuven in België. Mijn specialistische opleiding en later mijn promotieonderzoek deed ik aan de Universiteit Maastricht op het gebied van experimentele paniek. Een groot deel van mijn werk heeft betrekking op experimentele paniekprovocatie. Klinisch behandel ik vooral angststoornissen, OCD, trauma en depressie.
Mijn onderzoek is daardoor iets verbreed, maar bevindt zich nog steeds voornamelijk op het terrein van affectieve stoornissen en de mechanismen: wat zijn deze stoornissen en wat zijn de werkingsmechanismen van de behandelingen die we ervoor hebben?
Ik ben dus niet zozeer een trialist; ik ben minder bezig met de vraag welke behandeling het beste werkt, en meer met waarom sommige behandelingen beter werken of hoe ze precies werken. Dat is mijn onderzoeksveld. En wat neurostimulatie betreft ligt het grootste deel van mijn ervaring eigenlijk bij diepe hersenstimulatie bij obsessieve-compulsieve stoornis en bij het syndroom van Gilles de la Tourette. We hebben in Maastricht een programma waarin we deze patiënten behandelen, uiteraard samen met de afdeling neurochirurgie, en een deel van ons onderzoek gaat ook daarover. En we gaan nu ook het veld van niet-invasieve hersenstimulatie in. Vanuit mijn kant is dat vooral gericht op OCD, maar klinisch ook op andere affectieve stoornissen. Nou, dat is in een notendop wat ik doe.
Dr Elisabetta Burchi 2:13
Fantastisch, je had het erover waarom bepaalde behandelingen beter werken dan andere. Kun je in grote lijnen uitleggen waar neurostimulatie over gaat?
Dr Koen Schruers 2:28
Ik denk dat de gemeenschappelijke noemer in al deze gevallen elektriciteit is. Het is een manier om de hersenen te veranderen. Dat kunnen we in de psychiatrie op veel manieren doen. We veranderen het brein ook door psychotherapie – veel mensen vergeten dat.
Voor psychotherapie is er solide bewijs dat het de hersenen verandert, zij het op een zeer niet-specifieke manier – in de zin dat we niet precies weten hoe dit de hersenen beïnvloedt. De stappen tussen het geven van therapie en het uiteindelijke effect in de hersenen zijn niet in detail bekend. In grote lijnen wel, maar niet in detail.
Over de effecten van medicatie op de hersenen is iets meer bekend, maar zelfs daar is het meestal zo dat we redelijk goed weten welke receptoren en welke cellen worden beïnvloed, maar veel minder goed welke circuits in de hersenen betrokken zijn en hoe die circuits met elkaar interageren wanneer medicijnen inwerken op de hersenen.
Het voordeel van neurostimulatietechnieken is dat, althans vanuit mechanistisch oogpunt, ons begrip van de functionele neuroanatomie bij deze technieken veel groter is.
Dus het begrip van hun werkingsmechanismen is beter. We weten minder over de moleculaire mechanismen, dat is duidelijk een nadeel. Het is ook erg moeilijk om dat bij levende mensen te onderzoeken.
Maar op het niveau van functionele neuroanatomie, op circuitniveau, hebben we volgens mij een voordeel. En waar we in de psychiatrie graag naartoe zouden willen, is een beweging weg van therapieën die passen bij brede categorieën van mensen, richting een meer gepersonaliseerde aanpak op basis van de specifieke hersendysfunctie die bij een bepaalde persoon aanwezig is en bij een andere niet.
Ik denk dat de mogelijkheden daarvoor met neurostimulatietechnieken potentieel beter zijn.
Dr Elisabetta Burchi 4:30
Fantastisch, dus je vertelde ons dat alle behandelingen die we in de psychiatrie gebruiken iets gemeen hebben: ze werken op neurale circuits, op neuronen. En neuromodulatietechnieken hebben mogelijk het voordeel dat we hun effect op neuronen en circuits directer kunnen volgen; op papier zijn ze dus preciezer.
Ze zouden ons in staat kunnen stellen tot gepersonaliseerde geneeskunde, ook in de psychiatrie – waarvan we weten dat dat de toekomst is, en hopelijk ook het heden, al zijn we daar waarschijnlijk nog ver van verwijderd.
Maar als we even een stap terug doen: neuromodulatietechnieken werken rechtstreeks op neuronen en circuits. Welke vormen van neuromodulatie hebben we globaal gezien tot onze beschikking? Je noemde al diepe hersenstimulatie. Welke technieken hebben we nog meer?
Dr Koen Schruers 5:31
Ja, tegenwoordig is er een heel scala aan neurostimulatietechnieken beschikbaar, variërend van zeer niet-invasief tot invasief. Aan de invasieve kant is er diepe hersenstimulatie, een techniek die is afgeleid van laesie-neurochirurgie.
Het is min of meer de functionele tegenhanger van het maken van een laesie, maar de keuze van de targets komt historisch gezien vooral uit de literatuur en de inzichten die we hebben opgedaan uit de vroegere laesiechirurgie.
Daar zijn heel goede toepassingen voor – in de psychiatrie vooral bij OCD en het syndroom van Gilles de la Tourette – met goede effectstudies, hoewel het nog steeds kleine studies zijn als je ze vergelijkt met medicatieonderzoek of psychotherapie. Maar er zijn zeer goede klinische effecten te zien, en bij mensen die ongevoelig zijn gebleken voor alle andere behandelingen reageert nog steeds een aanzienlijke groep op deze technieken.
Dan is er uiteraard transcraniële magnetische stimulatie of direct current stimulatie; grofweg een meer en minder precieze vorm van niet-invasieve stimulatie. Mijn persoonlijke expertise en ervaring ligt meer bij TMS, in het bijzonder nu op het gebied van OCD.
En ik zou zeggen dat TMS zich ongeveer halverwege de ontwikkeling bevindt om echt een gevestigde techniek te zijn. Vergelijk dat bijvoorbeeld met depressie: daar is TMS niet alleen zeer goed onderzocht, maar ook geaccepteerd en opgenomen in behandelalgoritmen en richtlijnen – in veel landen al, ook in Nederland waar ik werk, wordt het erkend.
Het wordt vergoed door de zorgverzekering, dus het is een stevig verankerde behandeling bij depressie, als zelfstandige therapie – dus niet alleen in combinatie met andere behandelingen. Op zichzelf is het een effectieve behandeling voor depressie. Dat is nog niet het geval bij OCD.
De studie die wij nu gaan starten, is een multicenterstudie in Nederland onder leiding van Nardia denys uit Amsterdam, internationaal een zeer gerenommeerd expert op dit gebied. Wij kijken er vanuit een iets andere invalshoek naar.
We positioneren de interventie op wat je zou kunnen zien als stap twee: eerste keus behandeling voor OCD in Nederland is gedragstherapie. Onze trial richt zich op mensen die na de eerste behandeling met CGT niet succesvol zijn. Bij hen proberen we het effect van CGT te versterken met TMS, dus als gecombineerde behandeling.
Mensen krijgen binnen iedere sessie achtereenvolgens een combinatie van exposuretherapie en TMS. En dat gaan we onderzoeken. Dat is een andere manier van denken dan bij depressie, waar TMS een standaardmoment als op zichzelf staande behandeling heeft.
Er zijn ook al studies gedaan naar de behandeling van OCD met TMS als zelfstandige therapie – best veel, al zijn het geen grote studies – met wisselend succes. Ik denk dat er zeker succes is, TMS heeft absoluut potentieel, maar het is nog niet zo gevestigd als bijvoorbeeld nu bij depressie. Dus dat is één belangrijke techniek die nu sterk in opkomst is.
En dan heb je bijvoorbeeld stimulatie van de nervus vagus, waarvan er een invasieve en een niet-invasieve vorm bestaat. De invasieve vorm houdt in dat je één van de vaguszenuwen in de nek stimuleert, in het gedeelte dat zenuwvezels bevat die naar de hersenen lopen.
En heel recent is er de niet-invasieve vorm bijgekomen, waarbij op elegante wijze het auriculaire deel van de nervus vagus wordt gestimuleerd – dat is zeer niet-invasief – en dat is een onderzoeksveld waar nu volop naar gekeken wordt. Ik denk dat het nu vooral gaat om details van het mechanisme: hoe werkt dit precies? En we wachten op grotere studies in klinische populaties.
Dr Elisabetta Burchi 9:53
Mooi, dus we hebben invasieve technieken en niet-invasieve technieken die duidelijk voordelen hebben. We hebben vooral studies over transcraniële magnetische stimulatie, die niet-invasief is en gebruikmaakt van spoelen die een magnetisch veld opwekken, klopt.
Je vertelde ons dat TMS al is goedgekeurd voor therapieresistente depressie als zelfstandige behandeling, terwijl we voor OCD nog bezig zijn met studies om het een zelfstandige therapie te maken bij therapieresistentie, maar er lopen ook studies waarin je TMS combineert met psychotherapie.
De combinatie van behandelingen is immers mogelijk. Wanneer we over neuromodulatie spreken, kunnen we dus zeker ook denken aan iets dat we samen met iets anders toepassen. En dan noemde je ook de stimulatie van de nervus vagus, die onderzocht is voor meerdere toepassingen bij depressie en angst, en ik denk dat er, als we het over neuromodulatie hebben, ook studies zijn op het gebied van verslaving.
Dr. Koen Schruers 11:25
Klopt, maar die studies zijn nog heel klein.
Dr Elisabetta Burchi 11:28
We staan nog aan het begin.
Dr. Koen Schruers 11:35
Er is ook enige ervaring, bijvoorbeeld met diepe hersenstimulatie bij eetstoornissen, wederom in zeer kleine studies. Ik denk overigens dat het potentieel een goede indicatie is.
Dr Elisabetta Burchi 11:49
Het lijkt me dat er veel voordelen zijn. Wat zijn de risico’s? Er zijn duidelijk verschillen tussen niet-invasief en invasief. Wat zijn de belangrijkste risico’s van beide?
Dr. Koen Schruers 12:06
Een voor de hand liggend risico van het toedienen van elektrische stroom aan de hersenen is het uitlokken van een epileptische aanval, wat in theorie mogelijk is. Bij TMS is dat bijvoorbeeld een theoretische mogelijkheid. Mensen met epilepsie worden daarom uitgesloten van TMS.
Andere bijwerkingen zijn bijvoorbeeld hoofdpijn en, afhankelijk van het deel van de schedel waar je de spoel plaatst, pijn. Wanneer je dicht in de buurt van het voorhoofd komt, vlakbij het gezicht en de aangezichtsspieren, kan het behoorlijk pijnlijk zijn.
Dat is dan het nadeel wanneer je de frontale delen van de hersenen wilt bereiken, die juist bij psychiatrische indicaties relevant zijn. Dat kan lastig zijn. Daarom worden vaak het premotorische gebied of de laterale prefrontale cortex gebruikt als ‘entry points’, net iets verder weg van de aangezichtsspieren. Dat zijn enkele nadelen.
Bij diepe hersenstimulatie hebben we natuurlijk te maken met chirurgie, en daarmee met de gebruikelijke risico’s van chirurgie: bloedingen en infecties. Die risico’s zijn klein – als je naar de prevalentie kijkt, zitten ze ruim onder de één procent – maar ze zijn er, en je kunt ze nooit volledig uitsluiten.
Ik zeg altijd tegen mijn patiënten: als je aan je teen wordt geopereerd en je krijgt een infectie, is dat vervelend en pech, maar het is toch iets anders dan een infectie in je hersenen. Het risico is klein, maar het bestaat.
Bovendien gaat het bij hersenstimulatie niet alleen om de elektroden die op hun plaats worden gebracht, maar ook om de draden die onderhuids naar de batterij moeten worden geleid, die meestal onder het sleutelbeen of in de buikregio, subcutaan, wordt geplaatst.
En afhankelijk van het type batterij moet die min of meer vaak vervangen worden. Tot nu toe zijn klassiek vooral niet-oplaadbare batterijen gebruikt. We maken nu de overgang naar oplaadbare batterijen. Maar uiteraard: hoe meer je van de batterij vraagt – hoe hoger de spanning en de stroomsterkte die je nodig hebt – hoe sneller de batterij leeg is en vervangen moet worden, wat opnieuw een kleine ingreep vergt.
Dat is geen hersenoperatie, maar toch een kleine ingreep, met littekenweefsel en telkens opnieuw een (klein) infectierisico. Dat is hinderlijk. Dus nu hebben we oplaadbare batterijen, die op het eerste gezicht veel beter zijn. Aan de andere kant zijn de laadtijden – het is een beetje zoals bij elektrische auto’s.
Je hangt best lang aan de lader. Je moet dan één à twee uur stilzitten terwijl de batterij oplaadt, en dat is ook vervelend. Je kunt thuis op de bank naar de televisie kijken, maar je moet wel twee uur stilzitten om je batterij elke dag op te laden, en veel mensen raken daar geïrriteerd door. Dat zijn technische, praktische nadelen.
Wat je psychiatrisch vaak ziet aan het begin van de stimulatie is een soort euforisch effect – mensen worden vrolijker, wat natuurlijk is wat je hoopt. Maar soms gaat dat verder dan we willen.
Wij hebben het zelf niet gezien, maar er zijn gevallen van manie gerapporteerd – doorgaans kortdurend, waarna het weer normaliseert. Natuurlijk kunnen we dat behandelen, maar het is iets wat je liever niet ziet. Dingen als hoofdpijn, slaapproblemen en seksuele stoornissen zijn allemaal als bijwerkingen van hersenstimulatie beschreven.
En bijvoorbeeld bij het syndroom van Gilles de la Tourette, waar het doelgebied in de hersenen anders ligt, zijn er enkele meldingen van oogbewegingsstoornissen. Er zijn dus nadelen die onvermijdelijk samenhangen met een invasieve procedure.
Als je het in balans bekijkt, vraag ik mijn patiënten achteraf altijd: met de kennis en ervaring die je nu hebt – zou je het opnieuw doen of niet? Tot nu toe heeft iedereen gezegd: ja, ik zou het opnieuw doen. Maar het legt wel beperkingen op in je leven.
Daar ontkom je niet aan, maar je krijgt er iets voor terug. Als het therapeutische effect goed is – wat het meestal is, niet altijd maar wel meestal – is de balans volgens mij positief. Maar ik denk dat we zeker blijven zoeken naar technieken met hetzelfde voordeel en minder nadelen.
Dr Elisabetta Burchi 17:00
Absoluut, en ik denk dat de niet-invasieve technieken precies in die richting gaan: ze minimaliseren de risico’s en niet alleen de risico’s, maar ook de te verwachten bijwerkingen. En ik zat ook te denken dat we voor bijna al deze technieken naar het ziekenhuis of de kliniek moeten – duidelijk voor DBS, maar ook voor TMS.
Terwijl we voor andere soorten apparaten, zoals stimulatie van de nervus vagus, inmiddels draagbare apparaten ontwikkelen, en dat gaat, wat haalbaarheid betreft en ook voor de patiënt zelf, veel eenvoudiger maken om deze nieuwe behandelmethoden toe te passen. Dat is volgens mij een belangrijk aspect.
Dr. Koen Schruers 18:00
Daar ben ik het helemaal mee eens.
Dr Elisabetta Burchi 18:02
Ik denk dat we veel onderwerpen hebben aangeraakt. Laten we proberen het kort samen te vatten. We begonnen met wat jij zei: je belangrijkste interesse is begrijpen waarom bepaalde behandelingen werken. En inderdaad, in de psychiatrie is er een nieuw paradigma dat psychische stoornissen beschouwt als stoornissen van de hersenen.
Dat is een paradigma dat onder andere is gepromoot door de voormalige directeur van het NIMH in de VS, en zegt – het klinkt bijna triviaal – dat mentale stoornissen stoornissen van de hersenen zijn. Er zijn biologische grondslagen. En ik denk dat dat voor mensen die de hersenen bestuderen triviaal lijkt, maar in de samenleving nog niet zo vanzelfsprekend is.
En misschien is het stigma dat de psychiatrie nog steeds omringt mede verantwoordelijk voor het feit dat neuromodulatietechnieken nog niet breed geaccepteerd zijn. Wat denk jij daarvan? En wat zouden we moeten doen om die mentaliteit te veranderen? Misschien draagt deze podcast, dit gesprek, daar al een beetje aan bij.
Dr Koen Schruers 19:37
Ja, om te beginnen zou ik het zo formuleren: er is geen enkele psychiatrische aandoening waarbij de hersenen niet betrokken zijn. Maar als je zegt: “psychiatrische stoornissen zijn stoornissen van de hersenen”, krijgt dat toch een iets andere connotatie.
Want als je het zo zegt, kun je natuurlijk het verwijt van reductionisme krijgen, en dat hoor je ook: “Je reduceert mijn gevoelens, mijn emoties, mijn welzijn tot puur hersenfunctie, tot alleen maar het vuren van cellen – maar ik ben meer dan dat.” En dat is een discussie, uiteraard.
Ik denk niet dat we die discussie hier snel zullen oplossen. Ik denk op dit moment in elk geval niet dat je alle psychiatrische aandoeningen kunt terugbrengen tot één precieze hersendysfunctie en daarmee klaar bent. Misschien kan dat ooit, misschien ook nooit. Maar één ding staat volgens mij buiten kijf:
zoals ik net zei, er is geen enkele psychiatrische stoornis waarbij de hersenen niet betrokken zijn. Dat is, denk ik, onomstreden. En dat opent voor mensen veel mogelijkheden, ook op een positieve manier, omdat het lijkt op de discussie over: zijn psychiatrische stoornissen ziekten, of zijn ze een onderdeel van het levensverloop, een vorm binnen het continuüm van normaliteit en bij het leven behorend?
Of is het iets medisch, een ziekte? Ik vind dat eerlijk gezegd een vrij triviale discussie – je kunt er op beide manieren naar kijken. Maar kijken vanuit een biologisch, medisch perspectief heeft een voordeel, en is volgens mij ook destigmatiserend, omdat het impliceert dat wat je hebt – de klachten die je ervaart – niet iets zijn om schuld aan te koppelen. Het is niet wat jij hebt gedaan.
Het is niet jouw schuld, niet de schuld van je ouders of van je geschiedenis. Het is een probleem dat iedereen op enig moment in zijn leven kan krijgen. De oorsprong ligt deels natuurlijk in het risico dat je meedraagt door je genen en je opvoedingsmilieu, maar het wordt ook bepaald door wat je in je leven tegenkomt – tegenslag – en hoe je daarmee omgaat.
Maar je biologische constitutie is een belangrijk onderdeel daarvan, en die krijg je bij je geboorte mee. Je kunt die behandelen, je kunt proberen jezelf zo fit mogelijk te houden, maar in essentie kun je jezelf niet fundamenteel veranderen. Als er dan dingen misgaan, is het destigmatiserend om te zeggen: het is niet jouw schuld. Zoals je ook niemand de schuld geeft wanneer hij de griep krijgt.
Op dezelfde manier geef je niemand de schuld van een depressie of OCD. Je zegt: oké, dit is het probleem dat je op dit moment in je leven hebt, en we gaan proberen het te behandelen.
En kijken vanuit de biologie – niet alleen naar de hersenen maar naar het hele lichaam, dat vaak vergeten wordt – opent ook een behandelperspectief. Psychische stoornissen: de hersenen zijn betrokken, maar in feite is het hele lichaam betrokken.
Als iemand depressief is, voelt die zich moe, heeft meer pijn, enzovoort. Dat is óók een aangrijpingspunt voor behandeling en helpt mensen te begrijpen wat er mis is. Als arts probeer je een soort alliantie te vormen tussen jou en je patiënt in het behandelen van de klachten.
Dat is de alliantie die je probeert te creëren, en ik denk dat deze manier van kijken kan helpen om zo’n alliantie te vormen.
Dr Elisabetta Burchi 23:38
Ik denk dat je daarmee de grote thema’s in de psychiatrie raakt: dat biologie absoluut maar één component is. Psychische stoornissen zijn niet louter stoornissen van de hersenen, maar stoornissen waarbij de hersenen noodzakelijkerwijs betrokken zijn, klopt.
En dat geeft paradoxaal genoeg een vorm van vrijheid. We kunnen ze behandelen. In plaats van te zeggen: “Het is mijn schuld, ik ben schuldig, ik ben verantwoordelijk voor het hebben van deze stoornis,” kunnen we, door te erkennen dat er biologische grondslagen zijn, zeggen: het betekent niet dat de mens volledig gedetermineerd is, maar dat we het als een behandelbare stoornis kunnen zien. En daarnaast is er de menselijke factor, de persoonlijkheid, die iets anders is en die onaangetast blijft. Behandelingen veranderen iemands persoonlijkheid niet.
Want er is ook het misverstand dat wanneer we medicijnen of dit soort behandelingen gebruiken, er “iets” met je gebeurt en je jezelf niet meer zou zijn. Dat is nog een misverstand. En dan is er de andere kant: het intersystemische karakter van deze stoornissen. Dat geldt voor de hele geneeskunde, niet alleen voor de psychiatrie – maar misschien juist in de psychiatrie het meest, omdat het het meest complexe veld is – alles is met elkaar verbonden. En wanneer we iets behandelen, moeten we de hele persoon in ogenschouw nemen. We weten bijvoorbeeld dat depressie óók een ontstekingsziekte is.
Dus neuromodulatietechnieken, zeker via stimulatie van de nervus vagus, zijn waarschijnlijk ook nuttig omdat ze de ontstekingsreactie beïnvloeden.
Dr Koen Schruers 25:53
Ja, misschien kan ik nog kort iets toevoegen over persoonlijkheid. Want dat is iets wat patiënten mij vaak vragen voordat ze in een DBS-programma stappen: “Verander je wie ik ben door elektroden in mijn hersenen te plaatsen?”
Er is een heel interessante studie van de groep van Damiaan Denys in Amsterdam, waarin ze dit hebben onderzocht met kwalitatieve interviews bij mensen die hersenstimulatie kregen voor OCD. Ze vroegen: is dit gebeurd? Ben je veranderd? Is je persoonlijkheid veranderd? Wie was je vóór de ingreep, wie ben je nu? En de meerderheid zei eigenlijk: “Zoals ik nu ben na de operatie, zo sta ik dichter bij de persoon die ik echt ben en wil zijn. Dit is wie ik ben zonder de stoornis.”
Dat vind ik een heel geruststellende gedachte. Ik vertel mijn patiënten vaak over deze studie en ben erg blij dat die gedaan is. Het is zeldzaam dat dit soort kwalitatief onderzoek wordt gedaan, maar je hebt juist dit soort methoden nodig voor deze vragen. Ze hebben het heel goed gedaan en het is een prachtig artikel dat ik vaak citeer. Dus als zijnoot vind ik dat vrij bijzonder.
Dr Elisabetta Burchi 27:00
Dat is geweldig, fantastisch. Ik denk dat we elkaar nu wel gedag kunnen zeggen – we zouden hier nog uren over kunnen praten – en als je beschikbaar bent, nemen we zeker nog eens contact met je op voor andere onderwerpen. Dit was een prachtig gesprek. Heel erg bedankt, professor Schruers, en tot ziens.
Dr Koen Schruers 27:29
Heel graag gedaan. Dank je wel.