Artiklar

Kroniskt trötthetssyndrom – att känna igen och behandla ett svårfångat och mycket försvagande tillstånd

Dr Elisabetta Burchi, MD, MBA
Klinisk psykiater
Ansvarig för translationell forskning vid Parasym.
Den epidemiologiska påverkan av Long Covid har lett till ett förnyat fokus på ett av de mest försvagande, men också svårfångade, kliniska tillstånden – det så kallade ”kroniskt trötthetssyndromet” (CFS).
Som visats av prospektiva och retrospektiva studier fortsätter en betydande andel av Covid-19-patienter, långt efter att den akuta infektionen gått över, att uppleva ihållande försvagande trötthet, tillsammans med kognitiv försämring (ofta kallat "hjärndimma"), ortostatisk intolerans (det vill säga intolerans mot upprätt ställning), myalgi (dvs. diffus muskelvärk) och störd sömn.
Alla dessa symptom, samlade under paraplybegreppet ”Long Covid”, kan uppfylla kriterierna för CFS. Av denna anledning har de senaste två åren återupptagit en mer öppen diskussion om CFS och möjliga behandlingsmetoder.
Med ”kroniskt trötthetssyndrom/CFS” avser vi ett multisystemiskt tillstånd som huvudsakligen kännetecknas av kronisk, oförklarad och icke-lindrande trötthet som leder till en avsevärd minskning av mental och fysisk aktivitetsförmåga jämfört med tiden före sjukdomen.
CFS är ofta ett missförstått och feldiagnostiserat syndrom, möjligen på grund av ospecificiteten hos varje enskilt symtom och bristen på analytiska biomarkörer. Förvirring kring detta syndrom började också med dess benämning.
Detta ospecifika namn, ”CFS”, antogs av USA:s Centers for Disease Control and Prevention 1988 för att ersätta en tidigare benämning, ”myalgisk encefalomyelit” (ME), som dök upp i litteraturen 1956 för att beskriva en rad förbryllande utbrott med återkommande symtom – såsom svår muskelvärk, låg och ihållande feber, huvudvärk, perifera nervstörningar, beteendeförändringar – som hade observerats under de föregående årtiondena på olika platser i världen och tillskrivits lokala och icke-konforma benämningar (t.ex. Da Costa-syndromet, neurasteni, Islandsjukan, Royal Free-sjukdomen, epidemisk neuromyastheni).
Det nya namnet, CFS, syftade till att bättre återspegla fenotypen, men också till att utelämna varje hänvisning till etiologin, som i ökande grad visade sig vara tvetydig.

Enligt en banbrytande rapport publicerad av US Institute of Medicine (IOM) 2015 är inget av de två termerna i dyaden (ME/CFS), som använts för att benämna syndromet de senaste 30 åren, egentligen lämpligt: den första är missvisande vad gäller patogenesen; den andra är så kliniskt vag att den trivialiserar och förminskar tillståndet.

För att hantera dessa problem föreslog IOM att syndromet skulle döpas om till “systemisk ansträngningsintoleranssjukdom” (SEID), för att bättre återspegla den multisystemiska patogenesen och det centrala kännetecknet för syndromet.

Post-exertional malaise (PEM), som definieras som en försämring av individens symtom efter tidigare tolererade fysiska, kognitiva, ortostatiska, emotionella eller sensoriska ansträngningar, är det tydliga kännetecknet för CFS. PEM kan särskiljas från ansträngningsutlöst trötthet vid andra trötthetstillstånd eller inaktivitet genom den unika egenskapen att energiproduktionen försämras vid upprepad belastning.

Enligt de senaste diagnostiska kriterierna som föreslagits av IOM, måste post-exertional malaise förekomma minst 50 % av tiden under en 6-månadersperiod tillsammans med en betydande funktionsnedsättning jämfört med tiden före sjukdomen, samt icke-återhämtande sömn, tillsammans med antingen kognitiv försämring eller ortostatisk intolerans för att SEID formellt ska kunna diagnostiseras.

Baserat på dessa kriterier, med ett genomsnittligt insjuknande i mitten av trettioårsåldern, beräknas SEID – eller CFS som det fortfarande kallas inom den medicinska världen och som vi för enkelhetens skull kommer att fortsätta använda i denna text – påverka upp till 1 % av världens befolkning, där ungefär en av fyra patienter är bundna till hemmet.

Även om den exakta etiologin och specifika biomarkörer för CFS fortfarande är osäkra, finns det nu gott om bevis för komplexa objektiva immunologiska, autonoma, neurologiska och energimetaboliska störningar som är förknippade med detta syndrom:

  • CFS följer ofta på en infektionssjukdom och autoantikroppar (dvs. onormala antikroppar riktade mot kroppens egna vävnader) påträffas hos cirka 60 % av individer med syndromet; andra immunologiska kännetecken kan förekomma, såsom nedsatt funktion hos NK-celler, vilket verkar göra patienterna mer sårbara för infektioner;
  • Ortostatisk intolerans (OI) identifieras hos upp till 95 % av individer med CFS och inkluderar ortostatisk hypotension, posturalt ortostatiskt takykardisyndrom och neuralt medierad hypotension; OI har kopplats till en rad obalanser i det autonoma nervsystemet, såsom minskad kvot mellan parasympatisk och sympatisk aktivitet nattetid samt reducerad hjärtfrekvensvariabilitet, vilket i sin tur även har kopplats till icke-återhämtande sömn, ett annat symtomatiskt kännetecken för detta syndrom;
  • Hjärnavbildningsstudier på dessa individer har visat neuroinflammation, minskning av vit substans och minskat cerebralt blodflöde; dessa fynd är kopplade till flera kognitiva nedsättningar, såsom minskad informationsbearbetningshastighet, vilket är det vanligaste funnet i denna patientgrupp;
  • Förekomsten av avvikelser i cellulär bioenergi, särskilt i produktionen av adenosintrifosfat (ATP), kroppens huvudsakliga energimolekyl, har identifierats och kopplats till PEM.

Även om det inte finns några specifikt godkända behandlingar för CFS, kan läkare använda standardiserade farmakologiska och icke-farmakologiska behandlingar för att hantera enskilda symtom. PEM kan behandlas genom att anpassa fysisk och kognitiv aktivitet (pacing), medan OI kan behandlas med salt- och vätsketillförsel, fludrokortison, lågdos betablockerare, alfa-adrenerga agonister och vagusstimulering.

Det är särskilt värt att notera att vagusnervstimulering är mycket lovande vid behandling av CFS, inte bara på grund av dess effekt på OI, utan även för hantering av smärta och sömnstörningar, dess antiinflammatoriska egenskaper och dess inverkan på kognition. Vagusnervstimulering har faktiskt visat sig förbättra hjärtfrekvensvariabilitet och korrelerar med flera hälsofördelar, både vid Long Covid och CFS. Särskilt icke-invasiv neuromodulering riktad mot vagusnerven med hjälp av Nurosym-enheten har redan visat sig öka hjärtfrekvensvariabiliteten, minska inflammatoriska cytokiner samt förbättra humör och energinivåer hos patienter med Long Covid och långvarig trötthet.

Dessa terapeutiska effekter stödjer den immuno-neurala patofysiologiska hypotesen som ser störningar i vagusnervens antiinflammatoriska funktion och överaktivering av sympatisk aktivitet som en av de bakomliggande mekanismerna till ME/CFS.

Bibliografi:

  1. Mayo Clin Proc. november 2021;96(11):2861–2878 https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2021.07.004
  2. En enhetlig hypotes om patofysiologin vid Myalgisk Encefalomyelit/Kroniskt Trötthetssyndrom (ME/CFS): Insikter från fyndet av autoantikroppar mot ß2-adrenerga receptorer https://doi.org/10.1016/j.autrev.2020.102527
  3. Vad finns i ett namn? Systemisk ansträngningsintoleranssjukdom; The Lancet, Vol 385, 21 februari 2015
  4. Kliniska kännetecken för Myalgisk Encefalomyelit/Kroniskt Trötthetssyndrom (ME/CFS) diagnostiserat hos patienter med Long COVID. Medicina (Kaunas). 2022 25 juni;58(7):850. doi: 10.3390/medicina58070850. PMID: 35888568; PMCID: PMC9325226.
  5. Ortostatisk utmaning orsakar utmärkande symtomatiska, hemodynamiska och kognitiva svar hos Long COVID och Myalgisk Encefalomyelit/Kroniskt Trötthetssyndrom. Front Med (Lausanne). 2022 23 juni;9:917019. doi: 10.3389/fmed.2022.917019. PMID: 35847821; PMCID: PMC9285104.
  6. Vagusnervens roll vid fibromyalgisyndrom. Neurosci Biobehav Rev. 2021 dec;131:1136–1149. doi: 10.1016/j.neubiorev.2021.10.021. Epub 2021
  7. Transkutan aurikulär vagusnervstimulering modulerar prefrontala cortex hos patienter med kronisk insomni: fMRI-studie under första sessionen. Front Neurol. 2022 24 mars;13:827749. doi: 10.3389/fneur.2022.827749. PMID: 35401422;
  8. Clayton, E. W. Bortom Myalgisk Encefalomyelit/Kroniskt Trötthetssyndrom: En IOM-rapport om omdefiniering av en sjukdom. JAMA 313, 1101–1102 (2015).
  9. Gerwyn, M. & Maes, M. En neuro-immunologisk modell för Myalgisk Encefalomyelit/Kroniskt Trötthetssyndrom. Metab. Brain Dis. 28, 523–540 (2013).
Tillbaka till blogg