Dr Koen Schruers diskuterar neuromodulationsterapi för psykisk hälsa
Om
I det här avsnittet pratar vi med Dr. Koen Schruers, professor i affektiv neurovetenskap vid Maastrichts universitet. Dr. Schruers är expert inom sitt område och har genomfört omfattande studier om neuromodulering. Vi diskuterar neuromoduleringsteknikernas roll i behandlingen av psykiska sjukdomar.
Gäst
Dr. Koen Schruers
Professor i affektiv neurovetenskap vid Maastrichts universitet
Värd
Dr. Elisabetta Burchi
Klinisk psykiater
Parasym/Nurosym
Länkar
Intervju
Dr. Elisabetta Burchi 0:05
Hej, idag är vi här med Dr. Koen Schruers.
Dr. Koen Schruers är professor i affektiv neurovetenskap vid Maastrichts universitet och har gjort omfattande studier om neuromodulering. Han kommer att hjälpa oss att förstå mer om rollen som neurostimulerande tekniker spelar vid behandling av psykiska störningar – deras fördelar och risker, och varför det fortfarande finns en viss tvekan kring deras acceptans. Koen, vill du säga något om dig själv och ditt arbete?
Dr. Koen Schruers 0:38
Tack. Jag ska försöka presentera mig kort. Jag arbetar vid Maastrichts universitet, även om jag är belgare från början. Jag är psykiater i grunden. Jag utbildade mig vid Louvain-universitetet i Belgien och gjorde min specialistutbildning och doktorandforskning senare vid Maastrichts universitet inom området experimentell panik. Mycket av mitt arbete har handlat om att framkalla panikreaktioner i experimentella sammanhang.
Kliniskt behandlar jag främst ångestsjukdomar, tvångssyndrom (OCD), trauma och depression. Min forskning har breddats något men håller sig främst inom området affektiva störningar och försöker förstå mekanismerna bakom dessa sjukdomar och de behandlingar vi har.
Jag är inte främst inriktad på att avgöra vilken behandling som fungerar bäst, utan mer på varför en viss behandling fungerar – vilka mekanismer som ligger bakom. När det gäller neurostimulering har största delen av min erfarenhet varit inom djup hjärnstimulering vid tvångssyndrom och Tourettes syndrom. Vi har ett program vid Maastricht där vi behandlar dessa tillstånd i samarbete med neurokirurgiska avdelningen, och en del av vår forskning sker där. Nu börjar vi även arbeta inom området icke-invasiv hjärnstimulering. Min fokus ligger fortfarande på tvångssyndrom, men kliniskt även på andra affektiva sjukdomar. Det är en sammanfattning av vad jag gör.
Dr. Elisabetta Burchi 2:13
Fantastiskt! Du nämnde att du är intresserad av varför vissa behandlingar fungerar bättre än andra. Kan du säga något om vad neuromodulering i stort handlar om?
Dr. Koen Schruers 2:28
Ja, det gemensamma i dessa fall är elektricitet. Det är ett sätt att påverka hjärnan. Inom psykiatrin finns det många sätt att förändra hjärnan. Psykoterapi är också ett exempel – något många glömmer. Det finns solida bevis på att psykoterapi förändrar hjärnan, men på ett mycket ospecifikt sätt. Vi vet inte exakt hur det påverkar hjärnan. De steg som leder från terapin till den slutliga effekten på hjärnan är inte kartlagda i detalj – bara i grova drag.
Vi har lite mer förståelse för hur läkemedel påverkar hjärnan – vi vet ofta vilka receptorer och celler som påverkas – men vi har begränsad förståelse för hur de påverkar hjärnans kretsar och hur de interagerar.
Fördelen med neurostimuleringstekniker är att vi har bättre förståelse för den funktionella neuroanatomin bakom dessa tekniker. Mekanismerna är bättre förstådda. Vi vet mindre om de molekylära mekanismerna, vilket är en nackdel – det är svårt att forska på sådant hos levande människor.
Men på kretsnivå och neuroanatomisk nivå har vi en fördel. Inom psykiatrin vill vi gärna röra oss från breda behandlingar till mer individualiserade tillvägagångssätt baserade på just de hjärnstörningar som finns hos en individ – men inte hos en annan.
Jag tror att neurostimuleringstekniker ger goda möjligheter för en sådan utveckling.
Dr. Elisabetta Burchi 4:30
Fantastiskt. Du berättade alltså att alla behandlingar inom psykiatrin har något gemensamt – att de påverkar neuroner och hjärnkretsar. Men neuromoduleringstekniker har fördelen att vi kan följa effekterna direkt i hjärnkretsarna. Åtminstone i teorin är de mer precisa.
Det skulle kunna möjliggöra mer individualiserad medicin även inom psykiatrin, vilket vi hoppas är framtiden – kanske till och med nutiden, även om vi inte är där riktigt än.
Låt oss ta ett steg tillbaka. Neuromoduleringstekniker verkar alltså direkt på neuroner och hjärnkretsar. Vilka typer av neuromoduleringstekniker har vi i stort?
Dr. Koen Schruers 5:02
Ja, det finns ett antal olika tekniker. De kan i stort sett delas upp i invasiva och icke-invasiva tekniker. Invasiv betyder att man kirurgiskt placerar något i hjärnan – en elektrod eller liknande. Det mest kända exemplet är djup hjärnstimulering (DBS), som vi använder vid tvångssyndrom och Tourettes syndrom.
Det finns också vagusnervstimulering (VNS), där man implanterar en elektrod som stimulerar vagusnerven – vilket har en indirekt påverkan på hjärnan. Det är också en form av invasiv stimulering, även om den inte går direkt in i hjärnan.
Bland de icke-invasiva teknikerna finns transkraniell magnetisk stimulering (TMS) och transkraniell likströmsstimulering (tDCS). TMS använder magnetfält för att inducera elektrisk aktivitet i hjärnan, medan tDCS använder en svag elektrisk ström för att modulera neuronernas aktivitet. Det finns också tekniker som fokuserad ultraljudsstimulering och externa former av vagusnervstimulering, till exempel via örat.
Så det finns ett brett spektrum av tekniker, från de som är mer experimentella till de som redan är godkända och används kliniskt. Varje teknik har sina egna fördelar, risker och tillämpningsområden beroende på vilken sjukdom vi försöker behandla.
Dr Koen Schruers 5:31
Ja, nuförtiden finns det en hel rad neurostimulerande tekniker tillgängliga, från mycket icke-invasiva till invasiva. Den invasiva typen kallas djup hjärnstimulering, vilket är en teknik som ursprungligen härstammar från lesionkirurgi.
Det är mer eller mindre den funktionella motsvarigheten till att skapa en lesion, men valet av målområden kommer historiskt sett främst från litteraturen och den kunskap vi har från hjärnlesionskirurgi i de tidiga dagarna.
Det finns mycket goda tillämpningar av detta, främst inom psykiatri, såsom vid tvångssyndrom och Tourettes syndrom, med goda effektstudier, även om de fortfarande är små jämfört med läkemedelsstudier eller psykoterapi. Men ändå finns det mycket goda kliniska effekter, särskilt för patienter som är behandlingsresistenta mot alla tre andra behandlingar.
Det finns fortfarande en betydande andel som svarar på dessa tekniker. Sedan finns det förstås transkraniell magnetstimulering eller likströmstimulering – låt oss säga en mer eller mindre exakt form av icke-invasiv stimulering. Min personliga expertis är mer inom TMS, särskilt nu inom området OCD.
Det är fortfarande, låt oss säga, halvvägs i utvecklingen för att vara en fullt etablerad teknik. Till exempel jämfört med depression, där det inte bara är mycket välstuderat utan också accepterat och inkluderat i behandlingsalgoritmer och protokoll – i många länder, även där jag arbetar i Nederländerna, är det erkänt.
Det ersätts av sjukförsäkringen, så det är en mycket etablerad behandling vid depression som en fristående terapi, inte i kombination. I sig självt är det en effektiv behandling mot depression – vilket ännu inte är fallet för tvångssyndrom.
Och studien som vi försöker starta nu är en multistudie i Nederländerna, ledd av Nervus i Amsterdam, som är en internationellt erkänd expert inom detta område. Vi ser på det ur ett något annorlunda perspektiv.
Vi placerade interventionen, låt oss säga, i fas två. Första linjens behandling för OCD i Nederländerna är beteendeterapi. Och vår studie kommer att rikta sig till personer som inte haft framgång med den första behandlingen med KBT, och sedan försöker vi, så att säga, förstärka effekten av KBT med TMS – så det är en kombinationsbehandling.
Patienterna kommer vid varje session att få en kombination av exponeringsterapi och TMS. Det är vad vi ska undersöka. Så det är ett annat tankesätt än till exempel vid depression, där det är en standardbehandling.
Det har gjorts studier om behandling av OCD med TMS som fristående terapi också – ganska många faktiskt, inte särskilt stora men många – med blandad framgång. Jag tror att framgång finns. Jag tror definitivt att det har potential, men det är inte lika etablerat som vid depression. Så det är en viktig teknik som verkligen blomstrar just nu.
Till exempel vagusnervstimulering, där det finns en invasiv och en icke-invasiv form. Den invasiva formen innebär stimulering av en av vagusnerverna i halsen, med den del som innehåller nervfibrer som går till hjärnan.
Och det finns förstås mycket nyligen den icke-invasiva formen, som mycket elegant stimulerar den yttre delen av vagusnerven – vilket är mycket icke-invasivt – och detta är ett område som är mycket aktuellt inom forskningen just nu. Jag tror det handlar mest om detaljerna i mekanismen – hur detta fungerar – och vi väntar nu på större studier i kliniska populationer.
Dr Elisabetta Burchi 9:53
Toppen, så vi har dessa invasiva tekniker och icke-invasiva tekniker som definitivt har sina fördelar. Så främst har vi studier om transkraniell magnetstimulering, som är icke-invasiv och använder spolar som genererar magnetfält, eller hur.
Och du berättade för oss att TMS redan har godkänts för behandlingsresistent depression som en fristående terapi, medan vi fortfarande gör studier för att göra det till en fristående behandling för behandlingsresistent OCD. Men det finns också studier som du genomför där TMS används tillsammans med annan psykoterapi.
Och eftersom kombination av behandlingar definitivt är möjlig. Så när vi diskuterar neuromodulering kan vi absolut tänka på något vi använder tillsammans med något annat, eller hur. Och sedan nämnde du också stimulering av vagusnerven, som har studerats för flera tillämpningar inom depression och ångest, och jag tror att det också finns studier om neuromoduleringstekniker inom beroende, eller hur.
Dr. Koen Schruers 11:25
Exakt, men mycket små sådana.
Dr Elisabetta Burchi 11:28
Vi är fortfarande i början.
Dr. Koen Schruers 11:35
Så det finns lite erfarenhet även, till exempel, av djup hjärnstimulering vid ätstörningar – också mycket, mycket små studier – vilket jag för övrigt tycker är en potentiellt bra indikation.
Dr Elisabetta Burchi 11:49
Så det verkar som att det finns många fördelar. Vilka är de få riskerna? Det är tydligt att det finns skillnader mellan icke-invasiva och invasiva metoder. Vilka är de främsta riskerna med båda?
Dr. Koen Schruers 12:06
Tja, en uppenbar risk med att applicera elektrisk ström på hjärnan är att framkalla ett epileptiskt anfall, vilket i teorin är möjligt. Till exempel med TMS är det en teoretisk möjlighet. Så epilepsi är därför ett uteslutningskriterium för att få TMS.
Det finns också andra biverkningar, till exempel huvudvärk, och beroende på var på skallen man placerar spolen. Om man kommer nära pannan, nära ansiktet och ansiktsmuskulaturen kan det faktiskt vara mycket smärtsamt.
Och det är nackdelen om man vill försöka nå de främre delarna av hjärnan, vilket är särskilt relevant vid psykiatriska indikationer. Detta kan vara svårt, så därför används vanligtvis premotorområdet eller laterala prefrontala cortex som ingångspunkter, lite längre från ansiktsmuskulaturen. Så det är några av nackdelarna.
Med djup hjärnstimulering är det förstås kirurgi, och det innebär de risker som finns med all kirurgi, nämligen blödningar och infektioner. Dessa risker är små – om man ser på förekomsten är de långt under en procent – men de finns där, och man kan aldrig helt utesluta dem.
Jag säger alltid till mina patienter: om du opereras, säg i tarmen, och får en infektion – det är otur och irriterande. Men det är något helt annat att få en infektion i hjärnan. Det är en mycket liten risk, men den finns där.
Och dessutom, förstås, vid hjärnstimulering är det inte bara elektroderna som placeras, utan kablarna måste dras under huden till batteriet, som vanligtvis placeras under nyckelbenet eller i buken, subkutant.
Och beroende på vilken typ av batteri man har måste dessa bytas mer eller mindre ofta. Klassiska icke-uppladdningsbara batterier har använts fram till nu. Vi går nu mot området för uppladdningsbara batterier. Men beroende på hur mycket du kräver av detta batteri – om du behöver hög spänning och ström – töms batteriet ganska snabbt och måste bytas ut, vilket innebär ett mindre kirurgiskt ingrepp.
Det är inte hjärnkirurgi, men det är fortfarande ett litet ingrepp med ärrbildning och viss risk för infektion varje gång. Det är irriterande, så nu har vi dessa uppladdningsbara batterier som på ett sätt är mycket bättre. Å andra sidan är laddningstiden som med en ny elbil.
Du måste sitta vid laddaren ganska länge. Du måste sitta still i en till två timmar för att ladda dessa batterier, och det är verkligen irriterande också, eftersom du kanske sitter hemma och tittar på TV, men du måste sitta still i två timmar varje dag för att ladda batteriet, och många blir irriterade av det också. Så det är tekniska, praktiska nackdelar.
Psykiatriskt ser man också ofta i början av stimuleringen en slags euforisk effekt – personer blir gladare, vilket förstås är vad man hoppas på. Men ibland går detta längre än vi önskar.
Vi har inte sett det, men det har rapporterats mani – inte i våra grupper hittills – men det har rapporterats, vanligtvis kortvarigt, och det går över. Och förstås kan vi behandla det, men det är något man helst undviker. Saker som huvudvärk, sömnstörningar, sexuella störningar – alla har rapporterats som biverkningar vid hjärnstimulering.
Och till exempel vid Tourettes syndrom, där målet är ett annat område i hjärnan, har det rapporterats ögonrörelsestörningar också. Så det finns vissa nackdelar som oundvikligen är kopplade till en invasiv procedur.
Om man ser till helheten frågar jag alltid mina patienter i efterhand: om du visste då vad du vet nu – skulle du göra det igen? Och hittills har alla sagt ja, det skulle jag. Men vissa av dessa saker innebär begränsningar i livet.
Det finns inget sätt att komma runt det, men man får något i gengäld. Om den terapeutiska effekten är god – vilket den oftast är, men inte alltid – tycker jag att balansen är positiv. Men jag tror definitivt att vi kommer att söka tekniker som ger samma fördel men med färre nackdelar.
Dr Elisabetta Burchi 17:00
Absolut, och jag tycker att de icke-invasiva teknikerna går i den riktningen och minimerar riskerna – inte bara riskerna, utan även de förväntade biverkningarna. Jag tänkte också att för nästan alla dessa tekniker måste man gå till sjukhuset eller kliniken – tydligtvis för DBS, men också för TMS.
Medan för andra typer av enheter som du nämnde, som stimulering av vagusnerven, producerar vi nu enheter som kan vara portabla, och detta kommer att vara mycket, mycket enklare för patienten att hantera dessa nya behandlingsmetoder. Så jag tycker att detta är en viktig aspekt.
Dr. Koen Schruers 18:00
Jag håller helt med.
Dr Elisabetta Burchi 18:02
Jag tycker vi har täckt många ämnen. Låt oss se om vi kan sammanfatta lite. Vi började med vad du sa – ditt huvudsakliga intresse är att förstå varför vissa behandlingar fungerar, och faktiskt, enligt psykiatrin, finns det ett nytt paradigm som ser psykiska sjukdomar som hjärnsjukdomar.
Det är ett paradigm som främjas av den tidigare direktören för NIMH, och som säger – även om det verkar självklart – att psykiska störningar är störningar i hjärnan. Så det finns biologiska grunder, och jag tror att det är ganska självklart för de som studerar hjärnan, men inte i samhället, eller hur?
Och kanske är stigmat som fortfarande finns kring psykiatri ansvarigt för att neuromodulationstekniker ännu inte har fått acceptans. Vad tycker du om det? Och vad borde vi kanske göra för att främja en förändring i detta tänkesätt? Kanske är den här podden, denna intervju, ett steg i den riktningen.
Dr Koen Schruers 19:37
Ja, kanske till att börja med skulle jag säga att det inte finns någon psykiatrisk störning där hjärnan inte är inblandad. Men om man säger att psykiatriska störningar är hjärnsjukdomar, får det en något annan betydelse.
För då kan man lätt bli anklagad för reduktionism, och det är vad många säger: "Du reducerar mina känslor, mitt välmående, till bara hjärnaktivitet eller nervcellers aktivitet. Jag är mer än så." Och det är en debatt, förstås.
Jag tror inte vi kommer att lösa den här och nu. Men jag tror att en sak är obestridlig: det finns ingen psykiatrisk störning där hjärnan inte är involverad. Det är obestridligt. Och det öppnar också upp möjligheter för folk, även på ett positivt sätt.
Diskussionen om huruvida psykiska störningar är sjukdomar eller bara en del av livets spektrum är kanske oväsentlig. Jag tycker att båda perspektiven är giltiga. Men att se det från ett biologiskt, medicinskt perspektiv har fördelar. Det är också avstigmatiserande eftersom det antyder att dina symptom inte är ditt fel – det handlar inte om vad du gjorde eller vad dina föräldrar gjorde.
Det är något som vem som helst kan drabbas av, delvis beroende på genetisk risk, uppväxtmiljö, livserfarenheter och hur man hanterar dem. Men också på din biologiska konstitution – något du föds med. Du kan försöka hålla dig så frisk som möjligt, men du kan inte ändra ditt biologiska jag i grunden.
Så om något går fel – det är inte ditt fel. Det är som att få influensa – du klandrar inte någon för att de blev sjuka. På samma sätt ska man inte klandra någon för att de har depression eller OCD. Det är ett problem som vi försöker behandla.
Och att se på det ur ett biologiskt perspektiv – inte bara hjärnan utan hela kroppen – är viktigt. Psykiatriska störningar påverkar hela kroppen. När någon är deprimerad är man trött, har mer smärta, påverkas fysiskt. Detta öppnar även för behandlingsmöjligheter.
Det är också ett sätt för människor att förstå vad som händer med dem. Som läkare försöker du skapa en allians med din patient, för att behandla besvären. Det här synsättet kan hjälpa till att skapa den alliansen.
Dr Elisabetta Burchi 23:38
Jag tycker du berörde de stora kärnfrågorna inom psykiatrin – det faktum att för dessa sjukdomar är biologin absolut en komponent. Psykiska sjukdomar är inte bara hjärnstörningar, men hjärnan är nödvändigtvis inblandad, eller hur?
Och detta ger paradoxalt nog frihet. Att acceptera att det finns biologiska orsaker betyder inte att man är determinerad som människa – det betyder att vi kan behandla det som en sjukdom. Personligheten är något annat – den påverkas inte av behandlingen.
Det finns många missuppfattningar, som att läkemedel eller behandlingar förändrar vem man är. Men det är inte sant. Och vi vet att depression till exempel är en inflammatorisk sjukdom – så neuromodulation, som stimulering av vagusnerven, hjälper kanske också genom att påverka kroppens inflammatoriska svar.
Dr Koen Schruers 25:53
Ja, och kanske ett tillägg om det du sa om personlighet. Det är något patienter ofta frågar innan hjärnstimulering: "Kommer ni att förändra vem jag är genom att sätta elektroder i min hjärna?"
Det finns en mycket intressant studie från Damian Denis grupp i Amsterdam. De gjorde kvalitativa intervjuer med personer som fått hjärnstimulering för OCD, och frågade om deras personlighet förändrats. De flesta svarade: "Den jag är nu efter operationen är närmare den jag verkligen är, den jag vill vara – det här är jag utan sjukdomen."
Jag tycker det är väldigt lugnande, och jag berättar alltid om den studien för mina patienter. Det är en vacker studie som jag ofta refererar till.
Dr Elisabetta Burchi 27:00
Det är fantastiskt. Jag tror vi kan säga hej då till varandra nu – vi skulle kunna prata i timmar. Om du är tillgänglig, kommer vi att kontakta dig för fler samtal. Det var ett fantastiskt samtal. Tack så mycket, professor Schruers, och på återseende.
Dr Koen Schruers 27:29
Det var så lite. Tack själv.