Il dottor Koen Schruers parla della terapia di neuromodulazione per la salute mentale
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In questo episodio parliamo con il dottor Koen Schruers, professore di neuroscienze affettive all'Università di Maastricht. Il dottor Schruers è un esperto nel suo campo e ha condotto studi approfonditi sulla neuromodulazione. Discutiamo del ruolo delle tecniche di neuromodulazione nel trattamento dei disturbi mentali.
Ospite
Dr. Koen Schruers
Professore di neuroscienze affettive all'Università di Maastricht
Ospite
Dr Elisabetta Burchi
Psichiatra clinico
Parasym/Nurosym
Collegamenti
Accesso al dispositivo Nurosym
Intervista
Dr Elisabetta Burchi 0:05
Salve, oggi siamo qui con il dottor Koen Schruers.
Il dottor Koen Schruers è professore di neuroscienze affettive all'Università di Maastricht e ha condotto studi approfonditi sulla neuromodulazione. Ci aiuterà a capire meglio il ruolo delle tecniche di neurostimolazione nel trattamento dei disturbi mentali. I loro vantaggi e rischi, e perché c'è ancora una certa riluttanza nella loro accettazione? Koen, vuoi dire qualcosa di te e del tuo lavoro?
Dr Koen Schruers 0:38
Sì, grazie. Cercherò di presentarmi brevemente. Lavoro all'Università di Maastricht, anche se sono belga di nascita. Sono uno psichiatra di formazione. Ho fatto la mia formazione all'Università di Louisville in Belgio. In seguito ho conseguito il dottorato di ricerca presso l'Università di Maastricht nel campo del panico sperimentale. Molto del mio lavoro è stato dedicato alla provocazione sperimentale del panico. Poi, dal punto di vista clinico, mi occupo principalmente di disturbi d'ansia, traumi da disturbo ossessivo compulsivo e depressione. Quindi la mia ricerca si è un po' allargata, ma principalmente è rimasta nel campo dei disturbi affettivi e dei meccanismi di questi disturbi. E quali sono i meccanismi dei trattamenti che abbiamo per questi disturbi?
Quindi non sono proprio in una lista di sperimentazione. Non mi occupo molto di quale sia il trattamento migliore, ma piuttosto del perché i trattamenti funzionano meglio o di come funzionano i trattamenti. Questo è il mio campo di ricerca. Per quanto riguarda la neurostimolazione, la maggior parte della mia esperienza riguarda la stimolazione cerebrale profonda nel disturbo ossessivo-compulsivo e nel disturbo di Tourette. Abbiamo un programma al Mastery per il trattamento di questi disturbi, ovviamente in collaborazione con il dipartimento di neurochirurgia, ed è lì che si svolge anche la nostra parte di ricerca. E ora ci stiamo muovendo anche nel campo della stimolazione cerebrale non invasiva. Inoltre, da parte mia, la ricerca è rivolta principalmente ai disturbi ossessivo-compulsivi, ma clinicamente anche ad altri disturbi. Ecco, questo è in breve ciò che faccio.
Dr Elisabetta Burchi 2:13
Fantastico, lei ha parlato del motivo per cui certi trattamenti funzionano meglio di altri, ma può dire qualcosa a grandi linee su cosa sia la neurostimolazione?
Dr Koen Schruers 2:28
Credo che il denominatore comune di questi casi sia l'elettricità. È un mezzo per cambiare il cervello. In psichiatria possiamo farlo in molti modi. Cambiamo il cervello anche con la psicoterapia/ Molte persone lo dimenticano.
Tuttavia, la psicoterapia è la solida prova che dimostra che cambia il cervello solo in modo molto aspecifico, il che significa che non sappiamo con precisione come influisce sul cervello. Cioè, le fasi che intercorrono tra la somministrazione della terapia e l'effetto finale sul cervello non sono conosciute nel dettaglio. A grandi linee, sì, ma non nei dettagli.
Si conosce un po' meglio l'effetto delle droghe sul cervello, ma anche in questo caso, di solito, sappiamo abbastanza bene quali tipi di recettori e quali tipi di cellule vengono colpiti, ma per quanto riguarda i circuiti e il cervello e il modo in cui interagiscono quando le droghe agiscono sul cervello non è davvero molto ben compreso.
E il vantaggio delle tecniche di stimolazione neurale è che, almeno da un punto di vista meccanicistico, la comprensione della neuroanatomia funzionale di queste tecniche è molto migliore.
Quindi la comprensione del loro meccanismo è migliore. Sappiamo meno dei meccanismi, diciamo, molecolari che sono ovviamente un aspetto negativo. È molto difficile fare ricerca anche negli esseri umani e nelle persone viventi.
Ma questa è la neuroanatomia funzionale a livello di pro-neuroanatomia a livello di circuito. Credo che in questo caso abbiamo un vantaggio. Quindi, dove vorremmo andare in psichiatria, passando da terapie che si adattano ad ampie categorie di persone a un approccio più personalizzato basato, ad esempio, su una disfunzione cerebrale apparentemente presente in una certa persona e non in un'altra.
Penso che le possibilità siano migliori con le tecniche di neurostimolazione.
Dr Elisabetta Burchi 4:30
Fantastico, quindi ci ha detto che fondamentalmente tutti i trattamenti che utilizziamo in psichiatria hanno qualcosa in comune. Il fatto che agiscono su circuiti ristretti di neuroni, e forse le tecniche di neuromodulazione hanno il vantaggio di poter tracciare direttamente l'effetto dei neuroni nei circuiti, quindi, almeno sulla carta, sono più precise.
Ci permetteranno di fare questa medicina personalizzata anche in psichiatria che sappiamo essere il futuro è il presente, ma probabilmente siamo ancora lontani da questo.
Quindi, facendo un passo indietro, le tecniche di neuromodulazione agiscono direttamente sui neuroni e sui circuiti. Le tecniche di neuromodulazione agiscono direttamente sui neuroni e sui circuiti. Che tipo di tecniche di neuromodulazione abbiamo a disposizione? Ha già citato le stimolazioni cerebrali DBS. Che tipo di tecniche abbiamo?
Dr Koen Schruers 5:31
Sì, oggi è disponibile un'intera gamma di tecniche di neurostimolazione, che vanno da quelle molto poco invasive a quelle invasive. Per quanto riguarda il tipo invasivo, si parla di stimolazione cerebrale profonda, che è una tecnica derivata originariamente dalla neurochirurgia delle lesioni.
È più o meno la controparte funzionale di una lesione, ma la scelta dei bersagli storicamente deriva principalmente dalla letteratura e dall'esperienza della chirurgia delle lesioni cerebrali nei primi tempi.
Esistono applicazioni molto valide, soprattutto in psichiatria, nel disturbo ossessivo-compulsivo e nel disturbo di Tourette, con studi di buon effetto, anche se ancora di piccole dimensioni, se paragonati a quelli sui farmaci o sulla psicoterapia, ma comunque con effetti clinici molto buoni e con persone refrattarie a tutti gli altri tre trattamenti.
C'è ancora una percentuale considerevole che risponde a queste tecniche. Poi c'è ovviamente la stimolazione magnetica transcranica o la stimolazione a corrente continua. Diciamo una forma più e meno precisa di stimolazione non invasiva. La mia esperienza personale è più legata alla GMS, in particolare rispetto all'attuale campo del disturbo ossessivo compulsivo.
Beh, è solo, diciamo, a metà dello sviluppo. Direi che è una tecnica davvero consolidata. Per esempio, rispetto alla depressione, dove non solo è molto ben studiata, ma anche accettata e inserita in algoritmi e protocolli di trattamento o in molti Paesi, anche dove lavoro io nei Paesi Bassi, è riconosciuta.
È rimborsata dall'assicurazione sanitaria, quindi è una terapia molto consolidata nella depressione come terapia a sé stante, quindi non in combinazione con il trattamento. Di per sé, è un trattamento efficace per la depressione, mentre non lo è ancora per il disturbo ossessivo-compulsivo.
Lo studio che stiamo tentando di avviare ora è uno studio scientifico multistudio condotto nei Paesi Bassi da un esperto di fama internazionale in questo campo, il nervoso di Amsterdam. Stiamo guardando la questione da un punto di vista leggermente diverso.
Abbiamo posizionato l'intervento, diciamo al secondo stadio, il trattamento di prima linea per il disturbo ossessivo compulsivo nei Paesi Bassi è la terapia comportamentale. Il nostro studio sarà rivolto alle persone che hanno fallito, che non hanno avuto successo dopo il primo trattamento con la CBT, e quindi cercheremo di potenziare l'effetto della CBT con la TMS, quindi si tratta di un trattamento combinato.
Le persone avranno concessivamente in ogni sessione una combinazione di terapia di esposizione e TMS. Ed è questo che studieremo. Si tratta quindi di uno stato d'animo diverso rispetto, ad esempio, alla depressione, dove si tratta di un momento standard.
Ci sono stati studi sul trattamento del disturbo ossessivo compulsivo con la TMS come terapia a sé stante, molti, in realtà non molto grandi, ma molti con successi alterni. Penso che il successo ci sia. Penso che abbia sicuramente un potenziale, ma non è così consolidato come, per esempio, ora nella depressione. Quindi questa è una tecnica importante che sta fiorendo ora.
Come ad esempio la stimolazione del nervo vago, di cui esiste una forma invasiva e una non invasiva. La forma invasiva prevede la stimolazione di uno dei nervi vaghi del collo con la porzione che contiene le fibre nervose che viaggiano verso il cervello.
Recentemente è stata introdotta la forma non invasiva, che consiste nello stimolare in modo molto elegante la parte regolare del nervo vago, che è molto poco invasiva. Credo che si tratti soprattutto di capire come funziona il meccanismo e siamo in attesa di studi più ampi su popolazioni cliniche.
Dr Elisabetta Burchi 9:53
Abbiamo quindi tecniche invasive e non invasive che presentano sicuramente dei vantaggi. Principalmente, abbiamo studi sulla stimolazione magnetica transcranica, che non è invasiva e utilizza bobine che producono campi magnetici. Giusto.
Lei ci ha detto che la TMS è già stata approvata per la depressione resistente come terapia a sé stante, mentre per il disturbo ossessivo compulsivo resistente stiamo conducendo degli studi per renderla una terapia a sé stante, ma ci sono anche studi che state conducendo in cui utilizzate la TMS con altre psicoterapie a termine.
E perché sicuramente è possibile combinare i trattamenti. Quindi, quando parliamo di modulazione ristretta, possiamo sicuramente pensare a qualcosa che usiamo con qualcos'altro, giusto. E poi ha parlato anche della stimolazione del nervo vago, che è stata studiata per molteplici applicazioni nella depressione e nella società, e penso che pensando alle tecniche di neuromodulazione, ci siano anche studi sulla dipendenza, giusto.
Dr. Koen Schruers 11:25
Esattamente, ma molto piccoli.
Dr Elisabetta Burchi 11:28
Siamo ancora all'inizio.
Dr. Koen Schruers 11:35
Quindi c'è un po' di esperienza anche, per esempio, con la stimolazione cerebrale profonda nei disturbi alimentari, anche in studi molto piccoli che, tra l'altro, credo siano potenzialmente una buona indicazione.
Dr Elisabetta Burchi 11:49
Mi sembra quindi che ci siano molti vantaggi. Quali sono i pochi rischi? È chiaro che ci sono differenze tra la tecnica non invasiva e quella invasiva. Quali sono i principali rischi di entrambi?
Dr. Koen Schruers 12:06
Un rischio ovvio dell'applicazione di corrente elettrica al cervello è quello di provocare un attacco epilettico, cosa teoricamente possibile. Per esempio, con la TMS, questa è una possibilità teorica. L'epilessia è quindi un criterio esclusivo per ricevere la TMS.
Ad esempio, ci sono altri effetti collaterali, come il mal di testa e anche, ad esempio, quando si applica la TMS, dipende da quale parte del cranio si posiziona la bobina. Quando ci si avvicina alla fronte, al viso e alla muscolatura del viso, può essere molto doloroso.
E questo è lo svantaggio se si vuole cercare di raggiungere le parti frontali del cervello, che soprattutto per le indicazioni psichiatriche sono rilevanti. Questo può essere difficile, quindi, di solito, l'area pre-motoria o la corteccia prefrontale laterale sono utilizzate come punti di ingresso un po' più lontani dalla muscolatura del viso. Questi sono alcuni degli svantaggi.
Con la stimolazione cerebrale profonda, ovviamente, si tratta di un intervento chirurgico che comporta i rischi che si corrono in qualsiasi tipo di intervento, ossia emorragie e infezioni. Questi rischi sono minimi, se si considera la prevalenza sono molto al di sotto dell'uno per cento, ma comunque sono sempre presenti e non si possono mai escludere.
Dico sempre ai miei pazienti che quando si viene operati, diciamo al proprio turno, e si ha un'infezione o qualcosa che porta sfortuna, è fastidioso, ma è un po' diverso quando si ha un'infezione nel cervello. Si tratta quindi di un rischio molto limitato, ma c'è.
Inoltre, naturalmente, quando si effettua la stimolazione cerebrale, non si posizionano solo gli elettrodi, ma questi devono essere inseriti in un tunnel. I fili devono essere inseriti sotto la pelle verso la batteria, che di solito viene posizionata sotto la clavicola o sull'addome e sottocute.
E poi, a seconda del tipo di batteria, queste devono essere sostituite più o meno spesso. Finora sono state utilizzate batterie classiche non ricaricabili. Stiamo entrando nel campo delle batterie ricaricabili. Ma naturalmente, a seconda di quanto si chiede a questa batteria quando si deve applicare un'alta tensione con correnti più elevate, questa batteria si esaurirà molto presto e dovrà essere sostituita, il che comporta un piccolo intervento chirurgico.
Non è un'operazione al cervello, ma è comunque un piccolo intervento con tessuto cicatriziale e alcuni rischi di infezione ogni volta che si ripete. Questo è fastidioso, quindi ora abbiamo queste batterie ricaricabili, che da un lato sono molto meglio. D'altra parte, i tempi di ricarica sono un po' come la folla elettrica di un'auto nuova.
Il tempo di permanenza al caricabatterie è piuttosto lungo, quindi è necessario rimanere seduti per un'ora o due affinché le batterie si carichino, e questo è davvero fastidioso, perché si può essere seduti a casa a guardare un film, ma si deve rimanere seduti per due ore per caricare la batteria ogni giorno, e molte persone sono infastidite anche da questo. Si tratta quindi di svantaggi tecnici e pratici.
Anche dal punto di vista psichiatrico, spesso all'inizio della stimolazione si osserva una sorta di effetto euforico, per cui le persone diventano più allegre, il che ovviamente è ciò che si spera. A volte, però, questo si spinge più in là di quanto vorremmo.
Non abbiamo visto, ma è stata segnalata mania non nei nostri gruppi fino ad ora, ma di solito è stata segnalata di breve durata, e si recupera, e naturalmente, non possiamo trattarla, ma è qualcosa che non si può fare, come mal di testa, disturbi del sonno, disturbi sessuali.
Sono stati tutti segnalati come effetti collaterali della stimolazione cerebrale e anche, ad esempio, nel caso del disturbo di Tourette, se il bersaglio è diverso nel cervello. Sono stati segnalati anche disturbi del movimento oculare. Ci sono quindi alcuni svantaggi inevitabilmente legati a una procedura invasiva.
Se si considera la cosa in modo equilibrato, chiedo sempre ai miei pazienti, col senno di poi, se non aveste saputo quello che sapete ora e non aveste vissuto quello che avete vissuto? Lo rifaresti o no? E finora tutti hanno risposto di sì, lo farei. Ma alcune di queste cose limitano la vita.
Non c'è modo di evitarlo, ma si ottiene qualcosa in cambio. Se l'effetto terapeutico è buono, e per lo più lo è, non sempre ma per lo più, penso che il bilancio sia positivo, ma credo che cercheremo sicuramente tecniche che abbiano gli stessi benefici ma meno svantaggi.
Dr Elisabetta Burchi 17:00
Assolutamente sì e credo che le tecniche non invasive vadano in questa direzione e riducano al minimo i rischi e non solo i rischi ma anche gli eventi avversi previsti. E quindi stavo anche pensando che per quasi tutte queste tecniche, dobbiamo andare in ospedale, in clinica, chiaramente per la DBS ma anche per la TMS.
Mentre per altri tipi di dispositivi che lei ha menzionato, come la stimolazione del nervo vago. Ora stiamo producendo dispositivi che possono essere portatili, e quindi questo sarà, sapete, in termini di fattibilità e anche non per il paziente in sé. Sarà molto, molto più facile affrontare questi nuovi approcci terapeutici. Giusto, quindi credo che questo sia un aspetto importante.
Dr. Koen Schruers 18:00
Sono completamente d'accordo.
Dr Elisabetta Burchi 18:02
Penso che abbiamo trattato molti argomenti. Vediamo se riusciamo a riassumere un po'. Siamo partiti da quello che lei ha detto: il suo interesse principale è capire perché certi trattamenti funzionano, e in effetti, secondo la psichiatria, c'è questo nuovo paradigma che vede i disturbi mentali come disturbi del cervello.
Si tratta di un paradigma promosso dal nostro ex direttore del NMH, che afferma, in modo apparentemente banale, che i disturbi mentali sono disturbi del cervello. Quindi ci sono basi biologiche, e credo che questo sia piuttosto banale per chi studia il cervello, ma non è banale nella società, giusto.
E forse lo stigma che ancora colpisce la psichiatria è forse responsabile del fatto che le tecniche di neuromodulazione non sono ancora state accettate. Cosa ne pensa? E cosa dovremmo fare per promuovere un cambiamento in questa mentalità? Forse questo podcast, questa intervista, va in questa direzione.
Dr Koen Schruers 19:37
Sì, forse per cominciare, credo che direi che non esiste un disturbo psichiatrico in cui il cervello non sia coinvolto. Ma questo vuol dire che è no. Se si dice, ad esempio, se i nostri disturbi psichiatrici sono di origine cerebrale, si ha una connotazione leggermente diversa.
Perché se lo si dice in questo modo, si può essere ovviamente accusati di riduzionismo, ed è quello che fanno molte persone che dicono: "Oh, tu riduci i miei sentimenti, le mie emozioni, anche il mio benessere, vicino alla funzione cerebrale, diciamo al fuoco delle cellule, e io sono più di questo". E questo è un dibattito, ovviamente, ma lei ha fatto in modo di poterlo fare.
Penso che non risolveremo facilmente questo problema. Ma non credo che, almeno in questa fase, si possano ridurre tutti i disturbi psichiatrici a qualche precisa disfunzione del cervello, e basta. Non lo so. Forse un giorno ci riusciremo, forse non ci riusciremo mai, ma credo che una cosa sia indiscutibile.
Come ho detto prima, non c'è disturbo psichiatrico in cui il cervello non sia coinvolto. Credo che questo sia indiscutibile. E questo apre delle strade alle persone, credo, in molti modi. Inoltre, è positivo perché è come la discussione sui disturbi psichiatrici come malattia, o è qualcosa che si conosce nel flusso della vita, ed è la forma, diciamo, sulla continuità della normalità? E fa parte della vita?
Oppure si tratta di qualcosa di medico e di una malattia? Credo che si tratti di una discussione banale, che si può affrontare in entrambi i modi. Ma guardarla da un punto di vista biologico e medico ha un vantaggio. Ed è anche, credo, destigmatizzante perché implica che ciò che si ha e i disturbi che si hanno non sono qualcosa di meno colpevole. Non è dovuto a ciò che si è fatto.
Non è colpa vostra. Non è colpa dei genitori della vostra storia o altro. È un problema che chiunque può avere a un certo punto della vita e che ha origine, sì, in parte, naturalmente, il rischio che si porta con sé è determinato dai geni e dall'ambiente in cui si è cresciuti, ovviamente, ma è anche determinato dalle cose che si incontrano nella propria vita, dalle avversità che ovviamente si sono verificate e dal modo in cui si affrontano.
Ma anche la vostra costituzione biologica è un aspetto importante, ed è una costituzione che vi è stata data dalla nascita. Si può curare. Si può cercare di mantenersi in forma il più possibile. Ma in sostanza, non si può cambiare radicalmente se stessi. Quindi, se alcune cose vanno male, vengono destigmatizzate, non è colpa tua. È come se, se si ha l'influenza, non si incolpasse nessuno di averla avuta.
In questo modo, non si incolpa nessuno per la depressione o il disturbo ossessivo compulsivo. Non si incolpa la famiglia o altro. Si dice semplicemente: “Ok, questo è un problema che abbiamo e che tu hai in questa fase della tua vita, cercheremo di trattarlo”.
E guardando dal punto di vista della biologia, non solo del cervello ma anche del resto del corpo, che spesso viene trascurato, penso che nei disturbi psichiatrici sia coinvolto il cervello, ma in realtà è tutto il corpo a essere coinvolto.
Quando qualcuno si sente depresso, si sente stanco, ha più dolori, sa che è così, quindi anche questa è una via di trattamento e anche per le persone di capire cosa c'è che non va in loro e di spiegare e diciamo che quello che si cerca di ottenere come medico è di formare una diciamo un'alleanza tra voi e il vostro paziente e trattare i disturbi.
È così che si cerca di creare un'alleanza. Penso che questo possa essere un modo per aiutare, diciamo, a formare un'alleanza di questo tipo.
Dr Elisabetta Burchi 23:38
Penso che lei abbia toccato i grandi temi principali per cui in psichiatria c'è il fatto che per questi disturbi la biologia è solo una componente. I disturbi mentali non sono solo disturbi del cervello, ma disturbi in cui il cervello è necessariamente coinvolto. Giusto
E questo paradossalmente dà la libertà di permettere. Così possiamo trattarli, invece di dire che è colpa mia perché ho questo, sono responsabile di avere questi disturbi, accettando che ci sono basi biologiche. Non significa dire che l'altro essere umano è determinato, ma significa che possiamo trattare questo come un disturbo. E poi c'è un fattore non umano, la personalità, che è un'altra cosa. Cioè non è toccata da questi disturbi, come se l'uso di trattamenti non influisse sulla personalità.
Perché c'è anche il malinteso che se usiamo i farmaci o questo tipo di trattamento, allora succederà qualcosa, non sono più me stesso. Questo è un altro equivoco, e poi ci sono altre sfaccettature, la qualità intersistemica di questi disturbi. Questo vale per tutta la medicina, non solo per la psichiatria, ma soprattutto per la psichiatria. Forse perché è il campo più complesso di tutti, ma tutto è interconnesso e quando trattiamo qualcosa, dobbiamo tenere conto che sono tutti individui. Sappiamo quindi che la depressione è anche una malattia infiammatoria.
Giusto, quindi le tecniche di neuromodulazione con la stimolazione del nervo vago sono utili probabilmente anche perché influiscono sulla risposta infiammatoria. Giusto.
Dr Koen Schruers 25:53
Sì, è impossibile, forse per aggiungere un piccolo commento a ciò che ha detto sulla personalità. Perché è una cosa che i pazienti mi chiedono spesso prima di entrare nel programma di stimolazione cerebrale: “Cambierà la mia persona inserendo degli elettrodi nel mio cervello?”.
C'è uno studio molto interessante a questo proposito, condotto dal gruppo di Damian Denis ad Amsterdam, che ha analizzato la questione e ha condotto interviste qualitative con persone che avevano ricevuto la stimolazione cerebrale per il disturbo ossessivo compulsivo. Chiedendo loro: “È successo? Siete cambiati? La vostra personalità è cambiata? Chi siete, chi eravate prima, chi siete ora? E la maggioranza ha risposto che “Beh, il modo in cui sono ora dopo l'intervento, è più vicino alla persona che sono veramente e che voglio essere, questo è ciò che sono non con il disturbo”.
Lo trovo molto rassicurante, ne parlo sempre ai miei pazienti e sono molto felice che abbiano fatto questo studio. È raro, ma credo che per questo sia necessario ricorrere a metodi qualitativi, e loro lo hanno fatto davvero bene, ed è un bellissimo articolo che cito spesso. Quindi, come nota a margine, penso che sia stato molto interessante.
Dr Elisabetta Burchi 27:00
È fantastico, è fantastico. Penso che ora possiamo salutarci e rimanere qui per ore e ore e, se siete disponibili, vi contatteremo per altri argomenti. È stata una conversazione fantastica. Grazie mille, professor Schruers e a presto.
Dr Koen Schruers 27:29
Non c'è di che. Grazie